CT定位点位置的选取对使用头颈肩膜固定的食道癌患者摆位误差的影响

CT定位点位置的选取对使用头颈肩膜固定的食道癌患者摆位误差的影响

何昱廖芯标严丹方卜路懿

何昱廖芯标严丹方卜路懿（浙江大学医学院附属第一医院放疗中心310000）

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0052-03

【摘要】目的对食道癌放疗中使用头颈肩膜固定的患者中，比较选取不同位置的CT定位点，对上、中、下段食管癌患者摆位误差的影响。比较采用头颈肩膜固定的食道癌患者选取肩胸部或者下颌部CT定位点所致摆位误差的变化情况。材料与方法选取上中下段食道癌患者段各40例，等分成A、B两组，均使用Q-Fix头颈肩膜固定，在大孔径CT定位时分别选取不同参考点定位位置（A组参考点选取在肩胸部靠近靶区的位置，B组选在下颌部的位置，两侧均平体中线），按5mm层厚扫描后传至计划系统。在加速器第一次上治疗时，激光灯对齐参考点后按计划的移床信息移动治疗床到治疗野中心，使用EPID验证系统拍摄正侧位验证片，以第一次摆位拍摄的验证片为准，与CT模拟数字重建的DRR图像进行比对，比较两组食道癌患者在X轴（左右方向）、Y轴（进出方向）、Z轴（升降方向）三个方向上的摆位误差。结果对于上段食道癌患者两组P值＞0.05，均无显著性差异；中段食管癌患者只有X轴方向P＜0.05，有统计学意义。A组为(0.427±0.063)cm，B组为（0.267±0.021）cm；下段食管癌患者三个方向P＜0.05，均有统计学意义。A组X、Y、Z三个方向的误差分别是（0.645±0.086）cm，（0.276±0.052）cm，（0.334±0.080）cm；B组X、Y、Z三个方向的误差分别为（0.401±0.050）cm，（0.185±0.027）cm，（0.144±0.039）cm。结论对于中下段食道癌患者而言，在头颈肩面膜上选取以下颌部为参考点进行的摆位比以肩胸部作为参考点的摆位准确性更高。

【关键词】头颈肩膜食道癌摆位偏差

随着计算机技术的飞速发展和加速器设备的改进，三维适形放疗和调强放射治疗逐渐得到普及，这对于固定装置的选择以及摆位的精确度提出了更高的要求。对于使用头颈肩膜的食道癌患者我科采用了两组不同的CT定位点，本文试探讨两种参考点位置对不同病变部位的食道癌患者摆位误差的影响。我科在2008年12月至2012年1月间选取了120例不同病变部位的食道癌患者进行CT模拟定位，而后实行放射治疗，现将有关结果报道如下

材料与方法

1.临床资料：所有病例均经病理学或组织学确诊，其中鳞癌113例，腺癌7例。男性108例，女性12例。年龄为46～90岁，中位年龄66.7岁。病变位于胸上段40例，胸中段40例，胸下段40例。

2.研究方法：采用Q-Fix头颈肩体架及网膜的固定方式（该头颈肩板均可与我科CT床板和加速器床板匹配固定，可以固定量化控制指标），进行CT模拟定位，以5mm层厚进行CT扫描。VarianEclipse治疗计划系统（TPS）设计照射野，以数字重建图像（DRR）作为参考图像，在加速器治疗时，由2名技术员同时摆位，按移床信息移动到治疗中心拍摄正侧位验证片。

2.1患者定位：（1）根据不同患者选择合适的头枕放置于头颈肩板上，在制作面膜前先参照定位激光灯调整患者体位，使X轴的激光灯过人体正中矢状线；（2）将热塑网膜放于70℃水箱内，待其变软变透明后取出，沾去水份，均匀用力扣于患者头颈肩部并固定于头颈肩板上，根据患者头颈肩部的凹凸，使膜具均匀贴敷于患者皮肤表面，待其冷却变硬后，嘱患者不动，将膜具取下阴干放置一段时间后再重新扣上进行CT定位；（3）在CT定位时，根据上、中、下段病变部位等分成A、B两组各60例。A组移动CT床使正中激光灯“＋”线对于患者肩胸部靠近靶区的位置，两侧水平激光灯“＋”字平患者体中线，贴3cm×3cm无纺胶布，描记激光灯“＋”字，将定位铅点贴于“＋”字中心点，按治疗范围要求进行CT扫描（定位点位置扫描层面如图1），图像经网络传至计划系统；B组采用与A组同样的方法进行CT定位，不同的是将参考点位置选取在患者下颌靠近嘴部的位置，两侧激光灯“＋”字平患者体中线（定位点位置扫描层面如图2）。两组都在患者身上描记出激光灯X轴Z轴的延长线，便于治疗时校准患者胸下段矢状位和冠状位与CT扫描时位置一致。

图1图2

2.2摆位与测量：（1）根据治疗单上填写的信息为患者扣上网膜，根据网膜来校正患者体位，使网膜与患者头颈部贴合。（2）移动治疗床使摆位激光灯“＋”字与网膜CT参考点“＋”字吻合，同时将患者身上所画的延长线也与激光灯对齐。按计划单上的数值移动治疗床到患者治疗中心，之后在机架角0°和90°各拍摄验证片与此前CT重建的DRR图像进行比较，分别测量出A、B两组患者在X轴、Y轴和Z轴方向上的偏移值，Y轴方向的误差测量值取0°野和90°野上的平均值（两者间差异≤0.5mm）利用统计学进行统计，分析两组误差值有无统计学差异。

3.统计方法：用验证图像上的测量的距离减去参考图像上测量的距离，记录为矢量，分别得出照射野中心在X轴、Y轴和Z轴方向上的偏移。应用SPSS13.0进行统计学分析,计量资料用-x±s表示,采用两样本均数差别的t检验；计数资料采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

对于上段食道癌患者两组P值＞0.05，均无显著性差异；中段食道癌患者只有X轴方向P＜0.05，有统计学意义；下段食管癌患者三个方向P＜0.05，均有统计学意义。肿瘤位置在胸中段中时，只有X轴方向上有统计学意义（t=2.33，P＜0.05），A组X轴方向的误差为（0.427±0.063）cm；B组为（0.267±0.021）cm。肿瘤位置在胸下段中时，A组在X轴、Y轴和Z轴方向上的摆位误差分别为（0.645±0.857）cm、（0.267±0.047）cm、（0.334±0.798）cm；B组三个方向的误差分别为（0.401±0.050）cm、（0.071±0.022）cm、（0.144±0.039）cm。三个方向上均有统计学意义（t=2.49，P＜0.05；t=3.79，P＜0.05；t=2.19，P＜0.05）。具体结果见表1、2、3。综上所述，对于中下段食道癌患者而言，在头颈肩面膜上选取以下颌部为参考点进行的摆位比以肩胸部作为参考点的摆位准确性更高。

表1胸上段A、B两组在X、Y、Z轴三个方向的摆位误差比较（cm）

讨论

治疗体位及体位固定是肿瘤放疗设计与执行过程中极其重要的一个环节[1]，而近年来随着三维适形和调强放疗技术的普遍开展，三维治疗计划系统成为精确治疗计划设计的关键[2]，从而对治疗体位的固定也提出了更高的要求。我国是食道癌的高发国家,也是食道癌病死率最高的国家，如何提高食道癌放疗精确性也成为我们放疗界十分关注的话题。目前对于食道癌放疗运用较多的固定方式是热塑体膜、真空垫以及热塑头颈肩面膜固定，参考肖贵珍[3]和应惟良[4]等的研究报告指出在食道癌患者的放疗中使用头颈肩膜固定技术重复性和稳定性都较体膜和真空垫有了较大程度的提高，一方面由头颈肩膜的固定成型可以适当的限制患者的呼吸幅度；另一方面这种面膜的固定成型也可以缩小患者上半身的不由自主的活动空间，从而有效地减少了患者皮肤的牵拉，因此头颈肩膜越来越多的运用于食道癌患者体位的固定。

由于食道癌分为上中下段，而中下段的食道癌放疗中心并不能在面膜上标记出来，因此我科采用每次摆位都通过CT参考点移动一定床值到治疗中心的方法实施治疗，因此参考点位置是否可靠直接影响每次摆位的重复性。但面膜制作好后并不会就此定型，笔者发现由于头颈肩面膜是由一种带记忆性低温热塑材料制成，受存放温度和时间的影响会发生不同程度的形变；同时在制作面膜过程中，笔者还发现网格孔大小会呈现不均匀性，网格孔越大，发生形变的可能性也就越大。这样的形变都可能会使参考点位置产生一定程度的位移，虽然这种变化肉眼难以察觉，但对于精度要求相对较高的调强放疗来说，这样的变化就足以影响摆位的精度了。除了以上提到的几点，骨性标志是否明显也同样会影响靶区的精度。由于患者头部鼻尖及下颌较凸出部位骨性标记比较明显使得面膜在佩戴时能很好的与患者下颌部吻合，而肩部位则近似为椭圆形，面膜与患者很难完全吻合，加之面膜制作过程中由于第一次的关系，很多患者会不自觉的处于一种紧张的状态（肩部高耸），待日后放松之后，体表与肩部的面膜之间就会产生一定程度的相对位移，从而导致参考点位置不可靠。本文的主旨即通过选取两组不同的CT参考点位置，试分析出对于使用头颈肩膜固定的食道癌患者的摆位选取什么位置作为参考点更为可靠。

参考点位置的选取原则上应该是面膜上变化最小、骨性标记明显且离靶区较近的位置。因此笔者选取了肩胸部和下颌部两组位置进行比较，而由于食道癌又可分为上中下三段，笔者对两组中的同一病灶部位也进行了比对。通过对两组参考点的比较，笔者发现对于中下段的食道癌而言，参考点位置选取在下颌部要比在肩胸部更为可靠。

但并非选取了下颌部作为参考点，就一定能保证照射靶区的高度重复性。首先，这是基于我科CT床板和加速器床板均可与头颈肩板固定的基础上的，而且第一次拍摄验证片后治疗床床值可以获取保留，为之后的每次摆位提供参考依据；其次头颈肩膜作为一种治疗期间限制患者体位不自主移动的固定装置，它的精确度取决于患者体表标记与固定膜上所做标记结合激光灯摆位的吻合情况[5]，头颈肩膜只能固定患者的头和肩部的位置，对于胸部以下的位置却起不到固定效果，因此只单纯用头颈肩膜并不能起到良好的固定效果。解决方法是在CT定位时根据激光灯“＋”字的延长线在患者胸腹部描记出X轴和Z轴的延长线，X轴能校准患者矢状位的偏移，Z轴用来校准冠状位，在加速器治疗时同时对好面膜和身体上参考线之后再移动治疗床，摆位的精度就能有较大幅度的提高了。另外根据徐坚[6]等的报告指出至放射治疗后程（第五周），使用头颈肩网膜体位固定的患者摆位误差明显增大，较治疗初期差异有显著意义。因此建议在后程治疗时，最好把头颈肩网膜重新塑形一次，不要整个疗程中使用同一个固定膜，这样头颈肩膜才能真正意义上起到提高放疗摆位治疗的准确性和重复稳定性的作用。

综上所述，在头颈肩板均可与CT床板和加速器床板固定的前提下，对于中下段食道癌患者，可在头颈肩面膜上选取下颌部为参考点进行摆位，来达到提高放疗精准度的目的。

参考文献

[1]胡逸民，杨定宇.肿瘤放射治疗技术.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社.1999.200.

[2]殷尉柏，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第三版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：2.

[3]肖贵珍.不同热塑膜定位方式对食管癌放疗摆位误差的影响.肿瘤预防与治疗.2011，24（4）.

[4]应惟良，曹舜翔，丁生苟.头颈肩网膜在上胸部野放疗中应用的价值.江西医药.2008，43（11）.

[5]李列，缪炜烈，胡作怀，付建东.鼻咽癌放疗热塑膜固定体位的误差分析.遵义医学院学报.2010，33（5）.

[6]徐坚，白志刚，潘鲁，傅成芬，邹云云.头颈肩网膜体位固定在放疗初期和放疗后期摆位误差比较.中国现代医生.2007，45（22）.