早产儿胃肠外营养相关胆汁淤积危险因素分析

早产儿胃肠外营养相关胆汁淤积危险因素分析

杨利丽朱红利韩良荣

（淮安市妇幼保健院新生儿医学中心江苏淮安223001）

【摘要】目的：探讨早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)的高危因素及防治措施。方法：对我院自2010年1月至2014年12月五年间接受肠外营养（parenteralnutrition，PN）支持5天以上的253例早产儿进行回顾性分析。分别按PN相关胆汁郁积(parenteralnutritionassociatecholestasis,PNAC)发生组与未发生组，比较肠外营养并发症发生率的差异，分析与临床相关因素的关系。结果：253例中治愈及好转出院241例,放弃治疗8例及死亡4例。平均PN持续时间为15.71±9.32天。发生PN相关胆汁淤积21例。PNAC组PN持续时间长于非PNAC组；胎龄、体重明显小于非PNAC组;开始喂养时间明显迟于非PNAC组。结论：早产儿PNAC的发生与PN持续时间、胎龄、体重、开始喂养时间相关。

【关键词】早产儿；胃肠外营养；胆汁淤积

【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）35-0059-02随着围产医学的进一步发展，早产儿及危重患儿的存活率日益增加。由于新生儿尤其是早产儿胃肠道功能尚未发育成熟，且部分早产儿往往伴有许多高危因素(如窒息、感染、出血或其他创伤应激)，故胃肠内营养支持很受限制，使胃肠外营养(parenteralnutrition，PN)在临床上得到广泛应用。但长期持续的PN可导致肝胆功能损害，PN相关性胆汁淤积(PN-associatedcholestasis，PNAC)是其主要并发症之一。本研究对近五年我院NICU接受PN治疗的早产儿病例进行回顾性分析，旨在探讨PNAC的相关高危因素，指导PN在早产儿中的应用。

1.资料与方法

1.1对象收集2010年1月至2014年12月PN持续时间≥5天的早产儿资料共253例，男138例，女115例，放弃治疗8例及死亡4例。241例中，PN平均持续天数为15.71±9.32天，胎龄平均为32.9±1.35周（27～37周），低出生体重儿165例，极低出生体重儿22例；平均出生体重2086±538克（900克～4159克）。

1.2胃肠道外营养支持方法所有早产儿于生后24～72h内经口试喂均完全不能耐受或经口喂养不足者，给予PN营养支持。出生后开始用5％～10％葡萄糖液，第1～2天开始加用小儿专用复方氨基酸，初始用量为1g／(kg•d)，以后逐渐增加至2.5～3.0g／(kg•d)；脂肪乳使用20％中长链脂肪乳，初始用量为0.5g／(kg•d)，每日递增0.5g／(kg•d)，最大用量为3g／(kg•d)；葡萄糖用量从最初6～8g／(kg•d)，逐渐增至16～18g／(kg•d)；同时补充微量元素、水溶性及脂溶性维生素、电解质。PN给予途径为经外周静脉或经外周静脉置入中心静脉方法,微泵持续8～12h以上均匀输人。根据患儿胃肠耐受情况逐渐过渡到部分静脉营养（PPN）和完全经口喂养。所有进行肠外营养的患儿隔天称重，记24h出入量，每天检测微量血糖，每周2～3次检测血常规、血气、电解质，每周或隔周1次测定肝肾功能及血脂．视黄疸情况随时监测血清胆红素。

1.3观测指标对所有病例进行总结．记录入院情况如性别、胎龄、日龄、出生体重、诊断、肝功能、并发症、喂养状况，接受肠道喂养时观察肠道耐受情况(如摄入的奶量、呕吐、腹胀、腹泻和胃肠减压的胃液性质)以及PN相关内容(包括开始胃肠喂养时间、PN持续时间、氨基酸最大剂量、脂肪乳最大剂量、PN热卡摄入量)。记录生后2周的总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶，谷氨酰转移酶，碱性磷酸酶及总胆汁酸的测量值。

1.4分组将241例新生儿分为2组，按照是否发生PNAC,分为PNAC组和非PNAC组。

1.5PNAC的诊断标准[1]如下直接胆红素>25.6umol／L，直接胆红素占总胆红素>50％，排除因感染、遗传代谢性疾病及胆道发育畸形等引起的胆汁淤积疾病。

1.6统计方法采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，组间比较用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

共有21例发生PNAC。PNAC组与非PNAC组比较，PN持续时间、胎龄、体重、开始喂养时间有显著性差异（见表1）。

3.讨论

目前，胃肠外营养在新生儿监护病房中已广泛应用，胃肠外营养相关胆汁淤积为胃肠外营养较为严重的并发症，目前国内外报道的早产儿PNAC的发生率不一，据报道，PNAC的发生率为7.4％～84％，发生率差异较大的原因考虑与基础疾病、PN过程中使用的氨基酸、脂肪乳、配方不同相关。本组研究中PNAC的发生率为8.7%。

PNAC相关肝脏疾病的发病机制目前认为是多因素引起。主要因素包括(1)早产儿的肝脏胆汁酸运输和代谢功能不成熟，导致胆汁酸肠肝循环障碍。早产儿、胎龄越小，体重越低的越容易发生PNAC。研究显示，新生儿存在胆汁酸池降低和胆汁酸合成异常。此外，早产婴儿胆囊收缩和胆汁酸分泌减少，以及肠道、肝脏通过门脉循环对胆汁酸的摄取功能不成熟，这些均与胆汁酸的运输和代谢有关[2]。另外早产儿由于肠道粘膜屏障功能、免疫系统发育不成熟，易发生肠道细菌移位及细菌过度生长，使肝细胞及肝胆管受损，引起胆汁淤积。在我院241例接受肠外营养的早产儿中，PNAC的发生率为8.7%，Pereira等[3]报道胎龄<32周的患儿PNAC的发生率为13.7％，32～36周者为5.3％，>36周者为14％；出生体重1000～1499g者PNAC的发生率为18％，<1000g者为50％。因本组的超低出生体重儿例数少（7例）,未单独列出统计。(2)开奶时间延迟和/或肠外营养持续时间长也容易增加PNAC的发生。接受PN的患儿往往不能耐受经口喂养，且缺乏有效的肠道刺激，导致胃肠道激素水平降低，缩胆囊素分泌减少，导致胆囊收缩力下降，从而引起胆汁淤积[4]。还有研究表明，缺乏肠道刺激还可使肠腔内甘氨酸鹅脱氧胆酸转化为石胆酸增加，石胆酸可降低毛细胆管Na+-K+-ATP酶活性，影响膜的流动性与通透性，使胆汁分泌障碍，引起胆汁淤积。另外，患儿禁食还可引起胆盐池减少，使胆汁流动减少而导致胆汁淤积。而对于一些较重的低孕周、低体重早产儿来讲，胃肠功能发育不成熟，过早全量喂养可诱发或加重喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎等并发症。因此，在静脉营养的同时可考虑辅以经肠道早期微量喂养。据研究发现[5]，早期微量喂养能够降低早产儿静脉营养所致总胆汁酸、黄疸、肝功损害程度升高的危险，可减少PNAC的发生率。另外，PN持续时间越长，PNAC的发生率越高。本组资料显示，86例早产儿使用PN的时间均大于14天，发生PNAC的21例早产儿中PN的持续时间平均为27.14±11.26天，与对照组相比，差异有统计学意义。

本文通过对我院253例应用PN的早产儿进行总结，我院应用肠外营养的早产儿PNAC发生率为8.7%，可见PNAC在早产儿的发病率仍较高。分析结果显示PNAC的发生与胎龄、出生体重、静脉营养的持续时间和开始喂养时间显著相关。为避免PNAC的发生，建议尽早经口喂养，或微量喂养，可能有利于促进胆囊有效收缩及胃肠道激素的正常分泌，减少PNAC的发生。

【参考文献】

[1]阳勇．新生儿长期胃肠外营养相关性胆汁淤积的发生率及其影响因素[J]．实用儿科临床杂志，2010，25(2)：112—113．

[2]李菁蔡威。小儿肠外营养相关胆汁淤积机制的研究进展[J].中华临床营养杂志，2010，18(1)：48-51.

[3]PereiraGR，ShermanMS，DiGiacomoJ，eta1．Hyperalimentation．inducedcholestasis：increasedincidenceandseverityinprematureinfants[J]．AmJDisChild，1981，135(9)：842—845

[4]李金嫦，黎翠芳，杨春梅．新生儿肠外营养相关性胆汁淤积危险因素分析[J]．中国中西医结合儿科学，2009，1(4)：307—309．

[5]许波，王曼秋，曹艳华.早产儿早期微量喂养和胃肠外营养相关胆汁淤积的关系探讨[J].临床军医杂志，2012，40(6)：1477-1479.