感染性心内膜炎治疗

感染性心内膜炎治疗

王晶

王晶(黑龙江省电力医院150000)

【中图分类号】R542.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0070-02

【摘要】目的探讨感染性心内膜炎的治疗效果。方法收集我院近年治疗的感染性心内膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组23例患者经治疗，均好转出院。结论正确诊断，积极治疗是感染性心内膜炎患者康复的关键。

【关键词】心内膜炎感染性药物治疗

感染性心内膜炎(infectiveendocarditisIE)是指由多种病原微生物经血流侵犯心内膜、心瓣膜或者大动脉内膜所致的感染性疾病。致病微生物包括包括细菌(最常见为草绿色链球菌)、真菌、立克次体、衣原体，病毒在其中的作用尚不明确。临床上按病程可分为急性和亚急性感染性心内膜炎。本病一般多见于青壮年，特别是瓣膜病或瓣膜置换术后者更常见。男性较女性居多.男女比例在1.6～2.5：1，IE的诊断必须结合临床表现、血培养、心脏超声及相关实验室检查(具体参考2000年修订的DUCK标准)。主要用药包括未发病的预防和发病中的治疗两部分。

一、临床资料

本组33例，男23例，女10例；年龄7～59岁，平均（38.3±10.2）岁。原有先天性心脏病8例，其中室间隔缺损3例，主动脉瓣二瓣畸形2例，动脉导管未闭3例；原有心瓣膜病变21例，其中风湿性主动脉瓣病变7例，二尖瓣病变5例，主动脉瓣加二尖瓣病变6例，合并三尖瓣病变3例；瓣膜替换术后2例；无心脏疾病2例。

二、相关药物治疗

(一)β内酰胺类抗生素

1.青霉素(Penicillin)本品属于β内酰胺类抗生素，主要作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁黏肽的合成，而产生杀菌活性。用于革兰氏阳性菌和阴性菌、嗜血杆菌以及致病螺旋体等所致的感染。可用于金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌所致的感染性心内膜炎。

2.头孢曲松(Ceftriaxone，罗氏芬)本药为半合成的第三代注射用头孢菌素.通过抑制细胞壁的合成而产生杀菌活性。对革兰氏阳性及革兰阴性菌中的大多数β-内酰胺酶具有很高的稳定性。可用于金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌，肺炎链球菌、大肠杆菌、化脓性链球菌引起的感染性心内膜炎。

3.头孢哌酮钠舒巴坦(Cefoperazone-Sulbactam.舒普深，新瑞普欣)本品属于半合成广谱头孢菌素类抗生素，头孢哌酮和舒巴坦按1：1比例混合而成。头孢哌酮通过抑制敏感的细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。舒巴坦可防止耐药菌株对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，并和其具有明显协同作用。可用于金黄色葡萄球菌感染及多数革兰阴性杆菌感染，特别是对青霉素及一代头孢类耐药的细菌感染所致的感染性心内膜炎。

4.阿莫西林(Amoxicillin)作用机制和抗菌谱同青霉素。口服吸收好，可于特殊检查及操作前应用，预防感染性心内膜炎的发生。

(二)氨基糖苷类抗生素

庆大霉素(Cidomycin)本品属于氨基糖苷类抗牛素.主要作用机制为抑制细菌蛋白质的合成。主要用于葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌昕致的感染。可与青霉素联合用于草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌及其他革兰氏阴性杆菌所致的感染性心内膜炎。

(三)多肽类抗生素

万古霉素(Vancomycin)本品属于多肽类抗生素，作用机制为抑制细菌细胞壁合成第二期中肽聚糖的生物合成及改变细胞质膜和抑制RNA的合成。可用于严重革兰氏阳性菌感染，特别是对其他抗菌药物耐药或疗效差的耐甲氧两林金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌及肠球菌所致的感染性心内膜炎。

(四)抗真菌药物

1.两性霉素B(AmphotericinB)由结节链霉菌培养液中提取的一种含氮的七烯类抗真菌药物。作用机制为破坏细胞膜结构。可用于严重的真菌感染性心内膜炎。

2.氟胞嘧啶(Flucytosine)为人工合成类抗真菌药物，抗菌谱窄，对念珠菌、隐球菌、光滑球拟酵母菌有较强抗菌活性，单独应用易产生耐药，可与两性霉素B联合应用于真菌感染性心内膜炎。

三、选择原则

1.根据患者个体情况及特殊环境选用抗生素和剂量。一般选用静脉给药，用药要及时、足量、足疗程，推荐治疗疗程6～8周以上。必要时可联合用药。

2.对于一些技术性操作，如牙科操作、外科手术及一些有创性检查，应预防性使用抗生素，特别是合并有心脏结构疾病的患者。一般给予口服阿莫西林。必要时可静脉应用抗生素。

3.治疗上应选用杀菌药物，而不应选用抑菌药物。根据血培养阳性结果选用有效抗生素，若无血培养结果或血培养结果为阴性，可根据临床经验判断可疑致病菌，选用敏感抗生素。血培养需在使用抗生素之前或停药2～3天后采取血标本。

4.等待培养结果的经验性治疗：①无中毒症状的患者。常见致病菌为草绿色链球菌、肠球菌、牛链球菌。首选青霉素加庆大霉素，万古霉素加庆大霉素也可作为一种选择。②有中毒症状的患者。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肠球菌和B组链球菌。可用青霉素加庆大霉素，也可用万古霉素加庆大霉素治疗。③放置中心静脉导管的患者。常为金黄色葡萄球菌、假单胞菌和酵母菌。可选用万古霉素加庆大霉素。酵母菌

用两性霉素B治疗。血培养至少四周。④人工瓣膜术后两个月内的心内膜炎，致病菌常为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，可选用万古霉素加庆大霉素。⑤晚期人工瓣膜心内膜炎，致病菌常为草绿色链球菌、肠球菌和葡萄球菌，用万古霉素加庆大霉素。

四、建议

1.对青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌所致的感染性心内膜炎：一般选用青霉素钠盐1200万～1800万U/d.持续或分6次静滴，疗程4～6周；也可用头孢曲松钠2g/d静滴；还可用青霉素钠盐1200万～1800万U/d。持续或分6次静滴4～6周.并加用庆大霉素1mg/kg，/次，每8h一次静滴2周；对青霉素过敏者，可用万古霉素30mg，/(kg?d).分两次等量静滴，总量小于2g/d，疗程4周。

2.对青霉素相对耐药的草绿色链球菌和牛链球菌昕致的感染性心内膜炎：可用青霉素钠盐1200万～1800万U/d，持续或分6次静滴4周，并加用庆大霉素每次1mg/kg，每8h一次静滴2周。还可用万古霉素30mg(kg?d)，分两次等量静滴，总量小于2g/d，疗程4周。

3.葡萄球菌所致的感染性心内膜炎：可用青霉素钠盐1200万～1800万U/d，持续或分6次静滴4～6周，并加用庆大霉素每次1mg/kg，每8h一次静滴3～5天，但加用庆大霉素的益处尚未确定。还可用万古霉素30mg(kg?d)，分两次等量静滴。总量小于2g/d。疗程4周。

4.霉菌所致的感染性心内膜炎：可使用两性霉素B，一般从小剂量开始，0.05～0.1mg/(kg?d)，逐渐增加至30～40mg/d，疗程6～8周。氟胞嘧啶、酮康唑及氟康唑均有一定疗效，但不如两性霉素B。药物治疗常效果不佳，一般考虑手术切除感染灶。

5.预防性应用抗生素一般选用青霉素类，常用阿莫西林，于口腔操作或其他有创检查前1h口服阿莫西林3g，操作之后6h再口服阿莫西林1.5g。若对青霉素过敏，可选用大环内酯类抗生素。若无法口服者，可于操作前半小时静脉应用抗生素一次。

6.所有感染性心内膜炎的抗生素治疗必须足量、足疗程，并尽可能根据血培养结果选用有效抗生素，内科治疗无效时，应考虑外科手术切除感染灶。

参考文献

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