早期语音训练对大龄唇腭裂术后患儿语音清晰度及咽腭闭合功能的影响

早期语音训练对大龄唇腭裂术后患儿语音清晰度及咽腭闭合功能的影响

叶大勇

关键词：?语音训练；鼻咽纤维镜；咽腭闭合面积；语音清晰度

唇腭裂在我国发病率高达0.13%[1]，外科修复手术是治疗首选，但患者经过唇腭裂修复术后，虽然已能关闭裂隙，减少口鼻瘘的发生，但由于软腭长度和咽腔深度之间比例不协调，软腭上抬运动差等因素导致部分患儿仍存在腭咽闭合不全[2](VelopharyngealInsufficiency，VPI)，且术后仍有30%-50%的患者存在不同程度的构音障碍[3]。这部分患者，只有通过后续针对性的康复训练，才能进一步恢复，改善腭咽闭合功能，获得正常语音[4]。本研究通过对唇腭裂术后患儿进行有针对性的语音康复治疗，观察患儿语音清晰度、腭咽闭合功能的改善情况。

1、研究对象与方法

1.1研究对象：

选取黑龙江省齐齐哈尔市第一医院五官分院口腔外科病房符合纳入标准的唇腭裂术后患儿40例，随机分为观察组与对照组，其中观察组20例，对照组20例。两组患者年龄、性别比较无明显差异（见表1）。纳入标准:(1)非综合征性唇腭裂患者;(2)诊断单侧完全性腭裂;(3)年龄4-10岁；（4）语音清晰度在80%以下，发音时腭咽闭合不全的率20%以上；（5）身体发育正常，合作性良好。无精神及智力障碍；无中度以上的咬合异常及舌系带过短；近期无上感症状；无扁桃体肿大。

1.2研究方法

术后1个月起开始对两组患儿进行评价和治疗，治疗前分别对观察组及对照组患儿进行语音清晰度检查（SpeechintelligibilitySI）及鼻咽纤维镜检查（NasopharyngealFiberscope,NPF）：

1.2.1评价及检查

语音清晰度检查(SI)

根据上海交通大学附属第九人民医院设计的汉语语音清晰度字表[5]，录音前教会患儿量表中所有字的发音，并熟练朗读。对测试患儿用专业的录音设备进行录音，同时由3名专业语音师进行现场判听，对患儿的语音清晰度、鼻音、异常辅音及代偿性发音进行评估，各自记录，对有争议的音节，再从录音中重新判听，记录3人判听结果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，取3人判定结果的平均值：（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ）/3;计算患儿言语清晰度（SI），SI=平均正确发音数／所有发音总数x100％，记录检查结果。

鼻咽纤维镜（NasopharyngealFiberscope,NPF）检查：

受检者取坐位，头部相对固定略后仰，鼻咽镜从下鼻道插入鼻咽腔（左右侧任意），从图像监视器上观察鼻咽镜的位置。当视野内清楚地显示腭咽部的4个边界时，固定鼻咽镜，录取静止位和发“啊”音时腭咽闭合的图像。对静止时腭腔最大面积、发“啊”音时腭腔最小面积等图像进行分析，计算腭咽腔闭合不全率（RVPI）。公式如下：腭咽闭合不全率（RVPI）=发“啊”音时腭咽腔面积/静止时腭咽腔面积×100%。记录结果。

1.2.2治疗方法：

对照组患儿根据评价结果给予指导后进行家庭自我训练。观察组患儿给予一对一系统语音训练。训练内容包括：1、强化腭咽闭合功能的锻炼；2、发音方式异常的矫正；3、代偿性发音习惯的矫治；4、送气音诱导训练；5、强化舌尖送气音的发音训练。

1.2.3效果评价：

分别于治疗前、治疗2个月、治疗4个月对两组患儿进行语音评定，计算语音清晰度百分比及NPF检查，计算RVPI。

1.4统计学方法：

计量资料以均数±标准差表示，应用SPSS24.0统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，结果判定p<0、1为有差异，p<0、05为有显著性差异。

2、结果

2.1咽腭腔NPF直接观察结果：NPF观察下咽腭腔闭合情况见图1。

3讨论

唇腭裂术后言语不清主要是由于咽腭闭合不全引起。目前针对咽腭闭合不全的评价方式主要有：主观方法及客观方法两种，主观方法有耳听试验、冷镜鼻孔漏气试验、鼻孔阻放试验、鼻孔听管评价、吹水泡试验等，近期应用较多的为语音清晰度检测法。客观评价主要有：鼻咽纤维镜检查、影像学评价、鼻音计、空气动力学检测、超声、腭电图等。

鼻音计是采用计算机程序，通过测量鼻音化率来测量声能的设备。鼻音计能够在发音时收集口腔和鼻腔的声学能量，并计算出鼻腔声学能量与全部声学能量之百分比，从而反应出发时的鼻腔声能所比例，在一定程度上说明腭闭合状态。由于鼻音计同时测量了过高鼻音和可闻及的鼻漏气[6][7]，因此其结果与腭咽闭合不全的程度相关性较差。空气动力学仪器是在语音产生过程中测量气流和气压的机械设备，通过发音时空气压力及气流信号确定口内压力的水平以及鼻漏气的总量，从而计算出发音时的腭咽开口大小，但易受鼻腔气道受阻等因素影响。腭电图仪是具有语音分析和语音治疗功能的仪器，通过发音时描记腭咽接触的位置，并转化为电信号出现在视频上。超声检查是经体表超声观测软腭的解剖结构及活动度的一种方法，相比较而言，影像学检测及鼻咽纤维镜在检测咽腭功能方面更加直观。

核磁共振因其创伤小、无放射性、数据准确也可作为VPI的检测手段，但由于数据采集时间长，小孩难以配合[8]。X线及检测：X线检测主要是应用X线摄片或动态录像对患者功能解剖结构进直观地观察[9]，苏伟等对4例腭裂修补术后诊为VPI患者的腭咽部侧位X线片测量，每例摄静止和发“衣”音像各1张，结果表明，腭咽部侧位摄影是观察、分析软腭形态和运动的重要方法[10]。CT也可用于咽腭闭合形态的三维检测，杨育生等[11]应用CT和鼻咽纤维镜分别对10名正常发音者咽腭闭合情况及VPI比率进行检测比较，得出两者在咽腭闭合功能方面的检测结果是一致的。由于X线及CT检查中存在电离辐射部分患者接受程度差。

本研究选取NPF检查测量咽腭闭合面积，NPS检查可以伸到鼻腔直接观察软腭及各壁的运动情况，更加准确地确定腭咽闭合不全的位置及相对大小;一些很小的在多角度荧光透视下无法看到腭咽闭合不全间隙在NPS也清晰可见，并且能够对发音时咽腭运动情况及功能进定同步录音、录像，定量分析，是一种评价咽腭闭合功能的可靠手段[12]。马思维等[13]研究显示通过鼻咽纤维镜可观察患者咽腭情况，代偿性构音情况，并指导治疗。为避免误差，检查均由同一名经验丰富的耳鼻喉科医师操作，采集图像均在当视野内清楚地显示腭咽部的4个边界时固定采集，从而进行数据分析。

唇腭裂术后言语训练应早期开始，关于时机选择，李峰等[14]研究显示，术后1周、2周、3周开始训练与术后1月开始训练对患者鼻音化率无明显影响。有研究认为，腭部知觉在术后2-3月开始恢复，训练应在术后1-2月开始。[15][16]故本研究选择术后1月开始语音训练，此时手术切口已经完全愈合，异常语音习惯还未形成牢固，是开始言语训练的合适时机。

参考文献：

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注：基金项目：齐齐哈尔市社会发展指导性项目SKZD-2015135