从高血压病指南使用看临床指南在社区中地位

从高血压病指南使用看临床指南在社区中地位

陈坚

陈坚（江苏常熟何市卫生院215538）

【摘要】一个简单的疾病可能有复杂的病因，在社区有限的条件下，如何使疾病的诊治合理、规范、有效，需要临床指南的指导。在社区一有缺乏合适的指南，二有对指南不知，不见，不用的境地。

对疾病的诊治除了医生的个人经验，教科书上的知识，还需要临床医学指南来指导医生诊断治疗，规范医疗行为[1]。在重视临床结果的同时,不应忽视个人经验的重要性;在重视群体共性的同时,还需要强调个体间的差异。传统经验医学的临床实践的不合理和极大的差异性。各临床指南它们集中了新近最佳的临床科学研究和专家意见，既给疾病制定出了诊疗常规，又为我们在疾病的诊断和治疗方面提供了推荐意见。指南在社区地位和使用如何，慢性病治疗管理是社区医生的重要工作，其中高血压病的治疗和管理占了很大部分，下面本人结合本地的实际情况来谈谈自己的切身体会：

1.社区医疗活动需要指南不恰当的高血压测量方法可以得出错误的数值，不同种类的降压药用不同人群的高血压。不幸的患者是否能得到合理、规范、及时的治疗。传统上，医师对于病人的诊疗是基于个人的专业训练和临床经验，不同的医生由于所受的教育不同，对同一种疾病所作治疗可以完全不同，有的可以说是随心所欲[2]。像滥用抗生素、滥用激素在社区基层极为常见，不合理的药物使用比比皆是，主要是社区医疗行为比较大医院少了很多约束机制，比如少了临床的很多考核机制，另外药物和检查手段的缺乏也是一个重要因素，只有规范临床实践行为，才能减少不恰当的医疗行为，降低医疗费用，使有限的医疗资源有效合理使用。

2.指南在社区医生中的知晓率不高高血压病是社区常见的慢性病，临床使用的有《中国高血压指南》、《中国高血压防治指南_2009年基层版》、《中国血压测量指南》,其他疾病都有自己的临床指南，在本地一社区卫生服务中心所做的调查，45岁以上的90%说不出三个以上疾病的临床指南名称，有的甚至从未看过指南，甚至有人认为我几十年的临床经验就是循证医学，所谓指南不过是大医院医生的临床经验而已，没啥了不起。45岁以上70%可以说出三个以上的指南名称，但临床工作中经常按指南诊疗的不足10%。很多人还在沿用二三十年前的教科书，而年轻医生由于经常获得培训的机会，对一些指南的知晓率相对较高，但临床使用却很少。

3.对指南学习的不足社区医生获得指南的途径主要有二个，上级卫生机构组织的业务培训和自己学习从网络等途径获得，前者都是上级医院的医生上课，基本上都是经验丰富，对指南有深刻的掌握，有的甚至就是指南制定的参与者，对指南的解读，结合病例的讲解，使听课者收获很大，理解深刻，但有这种机会的人少之又少，对指南在社区医院的推广作用微乎其微；后者由于自己学习，受到很多限制，虽然指南一般都可以免费获得，但自学在社区往往缺乏动力，而且如上面所说本来很多人对指南认识不足，甚至有人闻所未闻，所以社区医生从此获得的极少[3]。

4.指南在临床使用率不高由于医生的指南的了解和学习上的不足，导致社区医疗中的使用率不高，在临床不管是门诊还是住院，同一个病人可能就诊于不同的医生，如果指南仅靠一二个医生使用，特别是上级医生不了解指南，不按指南诊治，那么患者将很难从指南中获益。

5.真正适合社区卫生工作的指南不多很多打着指南的名号，翻开内容基本是照抄教科书的内容，根本不是以循证医学为基础所制定的，即使有某一指南对疾病治疗有很好的指导效果，但限于社区的医疗条件和药物的使用，难以取得很好的疗效，这主要是指南的制定人往往来自于医疗条件优越的大医院。并且在基层医院普遍使用基本药物的情况下很多指南所推荐的药物缺乏，在此情况下照搬指南，教条行医，是根本行不通的，由此使得很多指南在社区无法取得应有的作用[4]。一个不适合社区的指南，自然推广使用率不高，只有制定出广大的社区医生能掌握和熟练运用的指南才能使社区医生使用，患者能够受益，比如《中国高血压防治指南》就有基层版，“大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。因此，基层的高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。”基层版中简化了危险分层表，把高危和很高危合并为高危，提出的高血压诊断检查方案，尤其是降压药物的选择使用中按患者的经济承受能力分成二套方案更贴近基层的需要[5]。提出了高血压病的社区健康宣传，社区与上级医院双向转诊条件。总之该指南针对社区医疗的特点提供了符合基层的方法，比较适合基层医生掌握和使用。

随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新，很多传统的观点经过循证医学的实践被证明不是临床的最佳选择，作为一个基层医务工作者需要不断学习，限于社区的种种条件限制，我们不能提供最好的治疗，通过学习指南，可以给予患者提供最佳的选择方法，使患者得到最合理、最经济的治疗，提高社区卫生服务的效率和质量。

参考文献

[1]章一丰,祝彩琴.社区应用《中国高血压防治指南2009(基层版)》培训效果浅析[J].心脑血管病防治，2011,11（4）：295-297.

[2]任京媛，姚崇华，刘妹倩.《中国高血压防治指南》在北京基层医师中实施的运行机制分析[J].心肺血管病杂志，2007，26(4):205-208.

[3]李少杰.社区全科医生遵循高血压防治指南治疗高血压病的体会[J].中国医药科学，2012,2（14）：162-163.

[4]刘明玲.健康教育与健康促进在社区高血压病健康管理和干预效果[J].实用预防医学，2012，19（6）：951-952.

[5]刘力生，王文，姚崇华，等.2009年基层版《中国高血压防治指南》（摘录）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74.