剖宫产术后寒战与输液反应寒战的相关因素分析和护理对策

剖宫产术后寒战与输液反应寒战的相关因素分析和护理对策

彭宁福(云南省楚雄州妇幼保健院产科云南楚雄675

【关键词】剖宫产术后寒战输液反应相关因素护理对策

【Abstract】PurposeInordertodistinguishwhethertheshiveringwascausedbytheinfusionreactionaftertheCesareansections,findoutvarioussolutionsduetothedifferentcauses,thusreducethepatients’sufferings.MethodDoanalysisandresearchonthecausesof250caseswhichappearedtheshiveringinintraoperativeandpostoperativeoftheCesareansections.Result235casescausedbytheCesareansectionand15casescausedbytheinfusionreaction.Conclusion:TomaximizereducingtheshiveringaftertheCesareansectionandtheinfusionreaction,everystepwhichmaycauseproblemsmustbehandledcarefully.

【KeyWords】CesareansectionPostoperativeShiveringInfusionreactionRelevantfactorsNursingStrategies剖宫产术后寒战是患者术后出现不随意的肌肉收缩，体温下降，尤其是四肢皮温下降明显，造成机体耗氧量增加，呼吸、循环系统负担增加的一组临床征候群[1]。输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病的各种非治疗效应，为医源性不良反应，输液反应主要表现为发冷、寒战、发热、腹痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸，呼吸困难、皮肤苍白、烦躁不安，血压下降等。静脉输液是剖宫产术中或术后必不可少的一种重要的治疗手段，正确区分剖宫产术后寒战是不是输液反应引起，是处理和治疗的关键。

1资料与方法

1.1一般资料选取2007年9月－2008年9月本院720例剖宫产患者作为研究对象，其中急诊266例，择期454例。年龄（23+±5.5）岁,体重（65±6.5）kg，全部病例均无合并症。麻醉方式为蛛网膜下腔阻滞麻醉，手术时间20－70mim，术中出血100－800ml,术中输液500－1500ml,尿量100－500ml。

1.2方法（1）全部病例均进行连续血压、呼吸、脉搏、心电图、血氧饱和度等生命体征的监测，观察患者出血的时间。根据美国麻醉医师协会寒战分级标准评价患者寒战程度。分析药物、室内温度、主观因素（心理因素）等相关因素。（2）将720例患者随机分成Ⅰ组（观察组）360例和Ⅱ组（对照组）360例，两组在孕龄，年龄、手术时间、出血量、胎儿大小等方面比较差异均无统计学意义。Ⅰ组术前即开始根据可能出现发生寒战的原因对产妇进行心理、环境等针对性的缘分护理；Ⅱ组在寒战出现后给予积极治疗和护理。对所有患者术后除基础护理外，进行保暖、应该控制液体输入速度，控制所输入液体温度、心理护理、腹部加压沙袋2小时等积极的护理措施，观察护理措施在防治剖宫产术后寒战和输液反应中的意义。

2结果

2.1术后寒战的发生率与输液反应寒战的发生率720例剖宫产产妇中，有250例出现寒战，其中15例因为输液反应引起，寒战总发生率为26.43％％，输液反应寒战占6％；其中Ⅰ组寒战35例占38.3％，输液反应7例占1.94％％；Ⅱ组寒战215例占86％，输液反应8例占2.24％；术后寒战的发生率组间比较差异有统计学意义(P<0.01）,输液反应寒战组间比较无统计学意义(P>0.05）；

2.2室内温度对术后寒战和输液反应寒战的影响室内温度在20－22℃行剖宫产的90例，出现寒战38例占49.35％，明显高于平均发生率(P<0.01）；输液反应寒战6例占15.78％；术后病房温度较手术室<5℃的患者54例，其中发生寒战的18例占33.33％，发病率高于平均发病率(P<0.05）；输液反应寒战9例占16.66％；可以看出室温对术后寒战有一定影响但对输液反应基本无影响。

2.3心理因素对Ⅰ组360例患者，我们针对其恐惧手术、畏惧疼痛，担心新生儿健康等心理情况进行心理疏导等护理，在其他条件相同情况下，Ⅰ组术后寒战发生率显著低于Ⅱ组(P<0.01）；但输液反应引起的寒战无统计学意义(P>0.05）。

3相关因素分析

3.1剖宫产术后寒战的相关因素

3.1.1麻醉因素某些麻醉药物可使骨骼肌产热减少，血管扩张，散热增加，蛛网膜下腔麻醉时，阻滞区域深部体温向体表扩散，形成温度差。上述因素均可导致大脑体温调节中枢功能紊乱而致寒战发生。Sessler等[2]报道，硬膜外阻滞区中心温度降低0.5℃即可发生寒战。

3.1.2环境因素手术室及抢救室室温偏低或手术室与术后病房温度差较大。尤其冬春季夜间手术，手术室温度与体温之间存在较大温差，是热量散失的重要因素之一。加之被服寒冷、促使了寒战发生。妊娠妇女基础代谢率增高，循环加快，蛛网膜下腔静脉丛扩张，腔内压力增高，阻滞范围相对扩大，易发仰卧位低血压等特殊病理生理特点，因此对环境温度相对敏感。本研究显示，本组在室内温度20－22℃行剖宫产者90例，其中寒战发生38例占49.35％，明显高于平均发生率(P<0.01）；术后病房温度低于手术室温度超过5℃者54例，其中发生寒战18例占33.33％，发病率高于平均发病率(P<0.05）；而实施保暖、严格控制温度等护理措施后寒战发生明显降低，说明剖宫产患者对环境温度比较敏感，环境温度是术后寒战发生的重要因素。

3.1.3治疗因素胎儿娩出后，腹腔压力骤降，内脏血管扩张而散热增多，使寒战更容易发生，程度更重。本观察结果显示胎儿娩出后寒战发生率和发生强度均大于胎儿娩出前。另外手术过程中过长时间暴露体腔，用低温液体冲洗体腔，应用低温湿敷料垫，冷消毒液刺激等，都可促使机体散热增加，体温降低，诱发寒战。低温液体进入体内需要吸收机体的热量方能达到正常台湾队温度（1Kg水升高1℃需吸收热量418KJ）[3]，这样就增加了机体额外能量的消耗，使体温进一步下降，导致寒战的发生。因此我们在护理上采取严格控制液体输入速度和控制所输入液体温度的方法，减少了寒战的发生。

3.1.4心理和社会因素寒战害怕手术、疼痛、出血等强烈的情绪波动，使血液重新分配，周围血管收缩，影响回心血量和微循环[3]，从而导致寒战的发生。

3.2输液反应的相关因素分析

3.2.1热原，系指微量即能引起恒温动物体温升高的物质。其中最强的是内毒素。热原具有耐热性、可滤过性、易被吸附性、不挥发性、不耐酸碱性等性质[4]。一般在细菌死亡后，内毒素破壁而出，诱导产生内源性热原,作用于体温调节中枢而导致发热。与微生物污染密切相关。

3.2.2微粒，包括橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌等，直径在7-12mm的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反应[5]。配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没通过滤过装置而进入输液的致病菌或灰尘等。

3.2.3污染输液器具污染，也是引起输液反应的一个因素。如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。活菌污染:一旦染菌轻者发生热原反应，重者可中毒死亡。

3.2.4过敏原可能因原料杂质原因而致敏。以过敏性休克最为严重，甚至可导致死亡[6]。

3.2.5输液技术输液操作人员无菌观念差、药物配制太久、输液速度过快、输液量过大、药物浓度过高、多次静脉穿刺不成功未更换针头，可直接把针头滞留微粒引入静脉面滞留微粒的污染、有报道，输液准备时给输液带入的微粒与过针的针号及次数有关[7]，因此这也得引起重视。静脉所输液体温度过低等；加药注射器的污染；输入气泡过多致气血栓等。

3.2.6安瓿的切割与消毒不当造成的污染割锯安瓿时砂轮与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。消毒安瓿后用砂轮在安瓿颈部锯割一圈然后用手掰开，或用无菌持物钳直接将安瓿敲开，是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。因此，安瓿的切割及消毒不当，使液体进入玻璃微粒的机会增加;加药针头穿刺瓶塞的污染;配药时针头插入瓶塞的角度、次数及针头大小与液体污染的程度有关，垂直进针容易将针头截面切下的橡皮塞碎屑带入液体中，尤其是多次进针后橡皮塞表面进针空隙增大，凹凸不平，易贴附灰尘、杂质等。尽管进针前对瓶塞表面进行了常规消毒，但随重复进针，仍易将瓶塞表面的附着物带入瓶中而污染液体。有报道，输液准备时给输液带入的微粒与过针的针号及次数有关[8]，因此这也得引起重视。

3.2.7空气洁净度治疗室和输液过程中空气清洁程度。加配药后放置时间越长也就越易增加污染的机会，输液时间越长，被污染的机会也就越多。输液反应在特殊气候条件下往往会出现发生率增多的情况。一般在夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应。以气候炎热的7、8月份发生输液反应较多。气候寒冷季节，由于气温偏低，输入的药液与人体温差较大，可刺激血管，引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，特别是对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，并可使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。在寒冷季节，如须采用静脉滴注给药，可用热毛巾包裹输液管，将药液保温输注。

3.2.8联合用药由于药物配伍不当，添加药物过多或添加药物本身热源不合格，易引起输液反应，输液中的微粒增加与加入针剂数量成正比。液体加入多种药物时，因反复穿刺瓶塞，导致污染的机会增加。药物配伍不当，使配制后的溶液澄明度受影响，产生结晶或pH值改变。

3.2.9患者的因素疾病、年龄、体质等

4寒战的护理

4.1剖宫产术后寒战的护理

4.1.1减少体热散失在手术过程中注意保暖，术前加盖棉被，减少体热散失；术中用热盐水湿敷料覆盖非手术区域，减少暴露面积；用热盐水冲洗体腔、创面、减少寒冷刺激；采用温输液法，将液体和血液制品加温至35－38℃再输入；吸入氧气时对吸入气体进行加温和湿化。

4.1.2胎儿娩出后护理胎儿娩出后是术后寒战高发阶段，因此积极护理有效的是避免和减少寒战发生的关键阶段我们采用基础加心理双重护理模式，首先在护理过程中在保证手术室恒温横湿的前提下，在胎儿娩出前或手术前给患者下肢、双脚等部位加盖保暖棉垫，同时除必要的术野暴露外尽量减少身体裸露面积。术前了解患者的心理，针对患者恐惧手术、胎儿性别渴望等心理因素，在胎儿娩出后适时向产妇通告手术情况，经过上述积极处理，胎儿娩出后产妇寒战的发生率明显降低。

4.1.3保持环境温度适宜手术室温度提高到24－26℃，室内配置一些保温加温装置，如电热毯、取暖器；术毕返病房途中注意保暖，手术室与病房温度控制在2℃以内。被褥预先加温，以减少寒冷被褥对患者的刺激。

4.1.4心理护理及术后康复指导做好术前指导及心理护理、消除患者紧张、恐惧心理的负面影响，使患者坦然接受手术；保持手术室的安静，手术人员行走时轻缓，说话轻，操作轻柔，同时术中多与清醒患者交谈，分散注意力，以消除恐惧心理。对术后患者寒战不止者，酌情给予盐酸哌替啶、曲马多、阿托品、地塞米松等治疗。曲马多抑制脊髓与5－羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取、使脊髓突触小体与5－羟色胺浓度增高，从而阻断患者发生[9]。具有安全性高，镇静作用弱又镇痛的特点。阿托品能与乙酰胆碱竞争M受体，阻断乙酰胆碱的M样作用，从而解除胆碱能神经所支配的效应器官的生理功能，抑制腺体分泌，减少热量散失。引起机体的体温升高。

4.2输液反应的护理

4.2.1输液反应的参考诊断标准如下在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。

4.2.2输液反应的预防

4.2.2.1加强责任心，严把药物器具关,禁止使用不合格的输液器具

4.2.2.2应用现代理论，把好药液配制关

4.2.2.3改进安瓿的割锯与消毒

4.2.2.4改进加药的习惯进针方法。将液体加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，使针头斜面向上与瓶塞成75°角刺入，并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会。避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。液体中需加多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一枚针头，抽吸药液时用另一枚针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染。据报告，已有研究者将加药针头进行改进，将传统的针尖做成封闭的圆锥形，方形的针孔开在针头的侧面。以减少穿刺瓶塞产生的微粒污染。

4.2.2.5加药注射器的使用

4.2.2.6严格执行消毒制度，遵守无菌操作规程

4.2.2.7合理用药，注意配伍建议医生尽量减少药物配伍的种类及数量，做到可用可不用的药物最好不用，能口服的就不要使用注射，以保证合理用药的预期效果和输液安全。由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此，复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5％或10％葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。

4.2.2.8加强输液巡视输液反应的参考诊断标准如下：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。

4.3输液反应的护理对策

4.3.1向患者解释反应的原因

4.3.2在对症处理的同时，及时给病人安慰，使他们紧张的心理状态得以放松，从而减轻心理压力。反应轻者，减慢输液速度，密切观察；反应较重者，停止输液，及时处理，如患者出现寒战、高热、口唇紫绀、四肢湿冷等症状时，要报告医生给予药物治疗，同时给保暖、吸氧、物理降温等措施，尽量减轻患者的痛苦。

4.3.3认真执行查对制度加药前要仔细检查液体内有无混浊及瓶口松动，液体有无裂缝等，如有则不能使用，输液器具用前要查看灭菌有效期。

4.3.4注意药物的配伍禁忌避免和减少液体内加入多种药物，防止配伍不合理，使药物理化性质改变引起的反应。

4.3.5加强无菌观念严格执行无菌操作规程，加入药液的注射器应做到一人一针一管，安瓿要认真消毒，不要用镊子直接敲开，减少玻璃屑污染，同时，减少对瓶塞的穿刺次数，针头要锐利无钩，从而减少橡皮屑这一微粒污染来源，采用一次性安有过滤器的输液器，避免异物进入体内。

4.3.6减少室内污染治疗室、输液室应定时消毒，保持清洁，空气要流通，减少污染。

4.3.7处理输液反应时，要注意控制周围人群的情绪：在发生反应时，家属和病人都比较惊慌，情绪激动，其甚至会火拼。此时你应立即处理，在一边护理的同时要安慰病人和家属，如果生命体征平稳，应大胆的安慰，以减少不必要的麻烦。

4.3.8必须保持静脉通道病人和家属都有这样一个毛病，发生反应，他们会很惊恐的要求护士终止输液，拔除静脉针。如果定力不足的护士遇上，会做出相应的反应。正确的方法是：必须保持静脉通路，以备用。立即更换上生理盐水，更换输液管，继续输液。这样做的目的是为了下一步的治疗的需要，要向患者及家属解释清楚。

4.3.9正确回答病人和家属的问题发生了输液反应，处理完了，肯定会有家属或者是病人问你这样的问题：“这是咋回事，是不是药用错了用反了？”怎么回答，比较重要。在问题未调查清楚之前,你可以这样分析：输液反应不是用错药，这样的反应是个别现象，一般跟病人的体质和原发病有关系。如果病人原有发热，可能是处于体温上升期，如果病人擅自加快输液速度，那更要理直气壮的指出：输液太快，病人一下子受不了，很危险。总之，解释之前应多方面考虑，不能让病人误解,避免引起不必要的麻烦。

4.3.10做好早期准备工作如果发生了过敏性休克，肾上腺素1：10000怎么配，剂量是多少，护士应有充分准备。

5总结

通过以上分析，可以看出剖宫产术中或术后寒战一般不会引起病人严重的不良后果，术前心理、环境干预可以显著的降低其发生率，具有可预见性。但输液反应不同，输液反应是临床采用输液疗法治疗疾病的各种非治疗效应，为医源性不良反应，输液反应与输液的环境、护理操作关联较大，其心理干预并不能降低其发生率；输液反应可以预防和减少，但无可预见的规律性，不能完全避免，严重的输液反应可以导致病人的死亡。因此，充分认知患者剖宫产术中或术后输液过程中发生的寒战是不是输液反应的首发症状很重要。

参考文献

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