骨科老年患者术后疼痛管理及模式探讨

骨科老年患者术后疼痛管理及模式探讨

程顺强

湖北省孝感市云梦县伍洛镇卫生院湖北武汉432508

摘要：近年来，随着我国社会人口老龄化进程加剧，老年髋部疾病发生率升高，髋部手术是有效改善患者生活质量的重要方法。老年患者常合并心血管疾病及呼吸系统、神经系统等基础疾病，给围手术期管理造成一定影响。本文就骨科老年患者术后疼痛管理及模式进行简单的探讨。

关键词：骨科；老年患者；术后疼痛管理；模式；探讨

老年患者术后疼痛管理是一项重大的系统工程。随着近年来外周神经刺激仪和B超的临床应用，目前髋部手术后镇痛方式已趋于多种。创伤性疼痛的认识、合适的麻醉方式、疼痛评估和多环节的处理是疼痛管理的重要部分，其中疼痛评估是疼痛管理的基础。

1对象与方法

1.1研究对象

查阅某医院2014年7月—2015年6月收治的162例髋部疾病患者的疼痛管理随访记录，年龄70～98岁。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病91例，高血压71例，贫血47例，糖尿病37例；颈动脉斑块142例，围术期抗凝治疗85例，肾功能减退43例；肺部感染60例，脑梗死、脑萎缩74例，脑卒中8例。根据围术期是否应用肝素类药物将所有患者分为术后持续皮下镇痛组（PCSA组，n=72）、持续硬膜外镇痛组（PCEA组，n=54）及不实施持续镇痛组（NPCA组，n=36），3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。

1.2方法

患者入院后，医护人员需向患者及其家属详细询问病史，了解疼痛程度，并向其介绍麻醉方式和术后持续镇痛（PCA）装置的使用方法及注意事项，同时采用数字疼痛强度量表（NＲS）评分尺评估疼痛程度。确定患者在围手术期是否可需预防性应用肝素类等抗凝药，若患者及其家属同意实施PCA，则使用皮下镇痛方式。手术方式为人工关节置换术和股骨颈骨折内固定术。患者进入手术室后，给予心电监护、面罩吸氧5～8L/min，桡动脉穿刺测压，并于L3～4腰硬联合椎管内穿刺，对于成功引流脑脊液者，给予盐酸布比卡因1.0～1.2ml，回抽脑脊液至2.4ml，缓慢推注，留置硬膜外腔导管，调控麻醉平面不超过T10；未能引流脑脊液者，于硬膜外腔给予2%利多卡因2～3ml，出现腰麻、疼痛觉或温度觉减退平面时，追加2%利多卡因5～8ml，控制疼痛消失平面低于T10。术中适当补液，应用血管活性药物维持麻醉期间血流动力学平稳。记录患者手术时间、术中输液量。手术超过2h者，需床旁测定动脉血气，血红蛋白＜90g/L时予以合血输血治疗。PCSA组患者的镇痛配方为舒芬太尼1.5ug·kg－1·d－1+曲马多400mg+0.9%氯化钠溶液100ml，背景剂量2ml/h，每间隔15min追加剂量1ml/次，手术结束前30min接留置针，埋置于左上臂三角肌内侧缘皮下静脉注射雷莫司琼0.3mg，预防呕吐。PCEA组患者术毕保留硬膜外导管，配方为罗哌卡因238mg+0.9%氯化钠溶液200ml，背景剂量4ml/h，每间隔15min追加剂量2ml/次，手术结束前15min接硬膜外导管；术后第2天下午均拔除PCA泵。NPCA组患者根据临床疼痛评估及其需求由病房护理人员处理。术后送患者入外科重症监护病房（SICU），次晨送回病房，行吸氧、心电监护时间≥48h，观察患者术后呼吸系循环系统功能、精神意识状态等。

1.3观察指标

①比较3组患者术前（T0）、术中（T1）、术后第1天（T2）、术后第2天（T3）疼痛程度。采用NＲS评估患者疼痛程度，不痛：NRS评分为0分；轻度痛：NRS评分为1～3分，疼痛完全不影响睡眠，可安静入睡，仅疼痛教育即可；中度痛：NＲS评分为4～6分，疼痛影响睡眠，仍可自然入睡，需口服洛索洛芬钠缓释片60mg，2次/d；重度痛：NRS评分为7～10分，疼痛导致无法入睡或睡眠中痛醒，需静脉输注氯诺昔康40mg，2次/d，若仍未缓解可临时肌肉注射盐酸曲马多100mg/次。

②术后连续随访3d，观察比较3组患者术后不良反应发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1疼痛程度

T0时段，PCEA组与PCSA组患者中度、重度疼痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCEA组、PCSA组患者中度、重度疼痛发生率低于NPCA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCSA组患者T1时段重度疼痛发生率，T2、T3时段中度、重度疼痛发生率均低于PCEA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T0、T1时段，PCEA组、PCSA组患者肌肉注射止痛发生率低于NPCA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2时段，PCSA组患者肌肉注射止痛发生率低于PCEA组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2术后不良反应发生情况

3组患者均未出现循环系统抑制、低氧血症、恶心呕吐、下肢感觉运动障碍等严重不良反应发生。PCEA组术后出现硬膜外导管脱落和部分脱出11例，瞻望2例；PCSA组术后出现镇痛导管脱落3例，打折1例；NPCA组术后出现脑梗死1例，转ICU治疗。

3讨论

本研究中，59.2%因外伤骨折要求术后给予PCA患者，在PCEA和PCSA组中，患者术前中度、重度疼痛发生率高，病房予口服或静脉止痛后，仍有部分患者需要临时肌肉注射止痛；在手术后管理过程中，部分患者出现合并症病情加重，说明术后创伤应激导致疼痛，并对病理生理产生影响。故在骨科老年患者不仅要求全面系统的评估和诊疗，加强术前疼痛治疗也有重要的临床意义。

本研究结果显示，PCEA组、PCSA组患者T0时段中度、重度疼痛发生率低于NPCA组，表明PCEA组患者镇痛效果相对较差，可能与腰硬联合穿刺节段和背景输注量有关，同时术后出现硬膜外导管脱落和部分脱出。

阿片类药物是术后主要镇痛药物之一，可作用于中枢神经阿片类受体，降低中枢神经敏感性，提高机体痛阈值而降低应激反应。根据老年人药代学特点，1.5ug·kg－1·d－1阿片药物不良反应较少。曲马多可通过激动阿片类μ受体，抑制中枢神经系统NE和5－Hr再摄取而产生镇痛作用，无抑制呼吸、心血管功能等不良反应。本研究中，PCSA组患者T1时段重度疼痛发生率，T2、T3时段中度、重度疼痛发生率均低于PCEA组，表明PCSA辅以病房辅助止痛镇痛效果较好。

综上所述，以PCSA为基础辅以病房多环节处理的平衡镇痛模式可取得较平稳的镇痛效果，有利于实现老年患者个体化镇痛，减少术后合并症病情加重，预防严重并发症和不良反应的发生。本研究纳入样本量小，存在一定局限性，因此还需大样本量进一步研究证实。

参考文献：

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