拉米夫定停药问题的探讨

拉米夫定停药问题的探讨

张晓玉

【关键词】拉米夫定综合停药直接停药探讨

在停用拉米夫定后，部分患者可出现停药后的反跳，转氨酶升高、HBV-DNA转阳，少数还有血清胆红素升高、肝功能失代偿并演变成重型肝炎。怎样使患者安全停药成为临床关注的问题。我们从2006年1月起，将疗程结束停药的患者分为2组，用不同的方式停药，以观察患者停药后的反应。

1材料与方法

1.1病例选择

选择2005年以后服用拉米夫定，且在2006年1月后陆续停药的患者40例，男性30例，女性10例，其中慢性乙型肝炎33例，代偿期肝硬化7例，诊断符合2000年西安会议《病毒性肝炎防治方案》诊断标准。40例患者服药前HBV-DNA均≥105拷贝/ml，HBeAg阳性35例，抗-Hbe阳性5例；转氨酶大于正常5倍22例，大于正常2倍但小于正常5倍16例，转氨酶小于正常2倍但持续异常2例。40例患者均服用拉米夫定（100mg/d）1年以上，符合或基本符合停药标准（相隔6个月的连续2次检查中均发现HBV-DNA转阴且伴有HBeAg血清转阴），个别患者因其他原因要求停药。将这40例依其停药次序随机分为2组，每组20例，一组患者直接停药（直接停药组）；另一组用综合措施停药（综合停药组）。

1.2停药方法

1.2.1直接停药组20例中完全符合停药标准的14例。HBV-DNA转阴、HBeAg转阴但抗-Hbe未出现者3例；HBV-DNA滴度下降、HBeAg仍阳性者3例。停药时ALT正常19例、异常1例。该组患者不用其他药物治疗直接停药。

1.2.2综合停药组20例中完全符合停药标准的15例。HBV-DNA转阴、HBeAg转阴但抗-Hbe未出现者3例；HBV-DNA滴度下降、HBeAg仍阳性者2例。停药时ALT正常18例、异常2例。该组患者在停药时采用综合方法，（1）拉米夫定100mg隔日1次口服；（2）加用二线抗病毒药，苦参素胶囊200mg，每日3次，疗程3个月；（3）加用保肝药物利加隆140mg，每日3次，疗程3个月。

停药后的最初3个月每月检测1次HBV-DNA、血清HBV

标志物和肝功能，以后3个月检测1次，观察6个月。

2结果

直接停药组的患者在停药后6个月内HBV-DNA转阴6例，HBeAg转阳5例，ALT升高8例，TBIL升高、肝功能失代偿1例。综合停药组的患者在停药后6个月内HBV-DNA转阳2例，HBeAg转阳2例，ALT升高2例（见表1）。

表1两组病例停药后病毒指标和肝功能变化对比

HBV-DNA转阳(%)HBeAg转阳(%)ALT升高(%)肝功能失代偿(%)

3个月6个月3个月6个月3个月6个月3个月6个月

直接停药组24（30%）14（25%）44（40%）10（0%）

综合停药组11（10%）02（10%）02（10%）00（0%）

注：P＜0.05

3讨论

拉米夫定长期治疗后，可使HBV多聚酶基因发生多位点变异，出现耐药性，突然停药后，病毒的变异株和剩余的野生株可能重新活跃，加速复制[1]，所以部分患者会出现停药后的“反跳”现象，HBV-DNA、HBeAg重新转阳，转氨酶升高，个别患者甚至会出现黄疸和肝功能失代偿，病情加重[2]。因而服用拉米夫定者不宜突然停药，拉米夫定的半衰期为16h，我们给患者拉米夫定100mg，隔日1次口服，使药物的血浆浓度下降、持续时间不变，避免了停药后的“反跳”，苦参素有明显的抑制HBV复制的作用，是二线抗病毒药，和拉米夫定有协同作用；利加隆具有保肝、降酶作用，在停用拉米夫定时服用，减少了ALT升高的发生。通过两组病例的比较，我们认为在停用拉米夫定时采用综合措施，可使患者在停药后病情“反跳”以及病情加重、恶化的发生率下降。

参考文献

[1]曾维群等．拉米夫定治疗肝炎硬化的疗效观察．中华肝脏病杂志，2003，11：176-178．

[2]张大军等．拉米夫定治疗慢性乙型肝炎后YMDD变异患者跟踪观察.临床肝胆病杂志，2003，19：120-121．