胃、小肠、结直肠癌腹腔镜手术治疗

胃、小肠、结直肠癌腹腔镜手术治疗

宋海彬

宋海彬

（黑龙江省医院150000）

【摘要】目的：浅谈胃、小肠、结直肠癌的腹腔镜手术治疗。方法：对我院2012年8月～2012年8月收治的36例患者资料进行分析。结果：通过我院对36例患者的精心治疗，34例患者已经完全康复出院，2例患者病情正在好转。结论：正确的治疗方法可以帮助患者早日康复出院，恢复正常的生活。

【关键词】胃、小肠、结直肠癌腹腔镜手术患者治疗

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）05-0034-02

1临床资料

1.1一般资料：本院收治胃、小肠、结直肠癌患者36例，其中男性患者20例，女性患者16例。

1.2方法与结果：通过对我院收治的36例患者资料进行分析制定治疗计划。结果：经过治疗后，36例患者中34例完全康复出院，2例患者病情出现好转，留院继续接受观察治疗。

2治疗

2.1腹腔镜胃癌切除术

手术方法：患者取改良截石位(平卧分腿位)，术者站在患者两腿中间，可采用手辅助或完全腹腔镜方法完成手术，除黏膜癌采用局部切除外，通常需行胃大部切除，大网膜切除及D2相应区域的淋巴结清扫。脐孔上缘为腹腔镜的观察孔，主操作孔位于左锁骨中线靠近肋缘下，辅助操作孔在右上腹，如采用手助器，则放置于右中腹，手助器要离开右肋弓一定距离，避免妨碍手助器的操作。通常，采用手助器方法能更好掌握清扫的范围，满足D2以下范围的清扫，同时，可节省一次性耗材如内镜切割吻合器的使用，切下的器官可通过手助器切口取出，更具有操作前景[1]。

2.2腹腔镜小肠肿瘤切除术

本节所指小肠肿瘤仅限于空肠与回肠的肿瘤，十二指肠肿瘤不在本节讨论范围。小肠肿瘤在消化道肿瘤中发病率较低，而且，早期的小肠肿瘤无特有的临床症状，大多以脐周隐痛而就诊，以往多通过全消化道气钡双重造影获得确诊，但正确诊断率仍不高，现在的胶囊内镜可能会提高其诊断率。腹腔镜对小肠肿瘤的诊断与治疗有相当的优势。由于小肠占据腹腔的大部分空间，长度在5～6米，容易滑动，因此，在手术前应尽量确定其肿瘤的发病部位。通常脐下缘为腹腔镜的观察孔，根据腹内情况确定其他操作孔的位置，从空肠Treitz韧带始，用两把无损伤钳交替顺小肠由上至下探查直至回盲部，其间要注意肠壁及肠系膜部位有否可疑外观，尤其对一些可疑肿大的淋巴结必须取材送检，同时还要注意腹膜后的外观改变；如遇肠壁外观呈紫蓝色，通常提示肠腔内有局部出血，更应仔细探查。

2.3腹腔镜结肠切除术

2.3.1右半结肠切除

切口：在脐上或下缘行10mm皮肤切口，植入穿刺套管作为腹腔的观察孔，主操作孔在左髂前上棘与脐连线的中点附近，为10mm的穿刺套管，在右下腹麦氏点附近或脐耻连线中点放置一5mm的穿刺套管作为第一辅助操作孔，根据手术情况，可在脐水平上方的左腹直肌外缘在放置一5mm穿刺套管作为第二辅助操作孔以方便手术显露。穿刺孔的具体位置虽无固定模式，但在选择穿刺点时应以器械能顺利地到达预切除肠管的两端，并保持一定的操作距离为原则[2]。

植入腹腔镜后全面探查腹腔，确定病变部位、范围及估计手术的难易程度，用无损伤抓钳提起肠管，用超声刀或电凝剪切开肠系膜根部表面的腹膜，逐渐分离，在分离至对侧后穿过一胶带或绵绳将肠管结扎后作悬吊肠管用。先在肠系膜内侧分离、结扎回结肠动、静脉、右结肠动、静脉及中结肠动、静脉右支，有时因肠系膜较肥厚，不易寻找血管，可按其走向的大致解剖部位仔细进行分离。由于结扎了右半结肠的主要血管，因此，可用超声刀或高频电剪沿切除结肠范围的肠系膜根部切断肠系膜，小的分支血管一一予以烧断或钛夹结扎。由于侧腹膜此时未被分离，结肠移动度不大，这些操作在助手悬吊结肠的协助下较易完成。将肠系膜下至回肠末端，上至肝曲进行分离后，将升结肠拉向内侧暴露侧腹膜，将系膜连同腹膜后脂肪及其内的淋巴结一起分离，此时须注意不要损伤右输尿管。右半结肠及其系膜完全游离后将第二辅助操作孔的套管拔除并将其扩大至6cm左右，从切口处拉出肠管及其系膜，在直视下切去病变肠段，吻合肠管，由于切口较小，须防止在吻合时出现肠管扭曲。肠管吻合后将其放回腹腔，缝合切口，重新气腹，置入腹腔镜检查术野情况，观察吻合肠段的血运情况，术野有否活动性出血，冲洗吸净术野血液，侧腹膜不用缝合，放出腹内气体，拔去套管，缝合戳孔结束手术。

2.3.2乙状结肠切除

切口：脐上或下缘10mm切口，植入套管作腹腔镜出入的观察孔，右下腹锁骨中线上12mm戳孔为主操作孔，脐水平线上、主操作孔上方的右上腹或剑、脐连线下1／3处作一5mm的戳孔为辅助操作孔，左下腹作一10mm第二辅助操作孔，以方便助手作肠管的显露及悬吊用。

植入腹腔镜全面探查腹腔，经判断确可行腹腔镜乙状结肠切除手术后，用抓钳提起肠管，在近肠管系膜处戳一小孔穿过一胶带将肠管结扎后由助手将胶带提住作悬吊肠管用。在乙状结肠系膜内侧，寻找并结扎乙状结肠动、静脉及直肠上动、静脉，超声刀或高频电凝剪刀分离乙状结肠系膜内侧面，小出血点一一凝闭止血，分离平面下至直肠上段，上至降结肠中段或脾曲位置(主要根据肿瘤在乙状结肠的远近端而决定)。完成乙状结肠系膜内侧面的分离后将肠管牵向内侧暴露侧腹膜并予以游离，左输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，注意切勿损伤。待将肠系膜及其上的脂肪淋巴组织一并分离后，游离乙状结肠的操作即已完成。用切割吻合器1～2枚于直肠上段横断肠管，扩大第二辅助操作孔至5～6cm左右，用塑料套保护好切口后将乙状结肠末段从切口处拖出，腹腔外切除病变肠段，此时须注意已游离好的近端降结肠是否有足够的长度与直肠上段进行吻合，必要时可通过扩大的切口，适当分离降结肠系膜，使其有足够的长度在无张力情况下与直肠上段吻合。近端结肠末段开口植入吻合器底座后行荷包缝合将其固定，将肠管放回腹腔，缝合切口重新气腹。腹腔镜下用抓持钳将吻合器钉座与从肛门植入的吻合器顶端套接，此时注意不要扭曲肠管。收紧吻合器后击发完成端端吻合。吸净术野血液，冲洗腹腔，侧腹膜不用缝合，放出CO2气体，拔去腹壁套管后缝合戳孔，结束手术。

2.3.3腹腔镜直肠肛管癌切除术

切口：脐下缘10mm切口，植入穿刺套管作腹腔镜出入孔，麦氏点偏内侧处作一12mm戳孔植入穿刺器作主操作孔，右中腹约脐平线上腹直肌外缘5mm为辅助操作孔，左下腹拟作结肠造瘘部位置10mm套管。

手术步骤：调整手术台头低足高约20°，术者位于患者右侧，植入腹腔镜探查腹腔，决定可以行腹腔镜直肠癌切除手术后用抓钳提起乙状结肠下段，在其近肠管系膜无血管处戳一孔，穿一胶带结扎肠管后由助手将肠管提起。在肠系膜内侧寻找并结扎肠系膜下动、静脉及其分支，乙状结肠动、静脉和直肠上动、静脉，超声刀或高频电凝剪刀分离乙状结肠及直肠两侧系膜，在膀胱直肠窝或子宫直肠窝的腹膜反折处会合。在游离两侧直肠韧带时注意其内的血管，在出血时可用钛夹予以钳闭。

3讨论

腹腔镜直肠肛管癌切除术操作的几点说明：①腹腔镜组游离的肠段为正常肠管，用作人工肛的肠段距肿瘤较远，因此，为缩短手术时间，可游离一段乙状结肠后用切割吻合器离断肠管，从左下腹壁人造肛口处拖出，在腹壁外继续分离乙状结肠系膜，这对一些肠系膜较肥厚或系膜短缩的患者较为有利；②分离直肠上、中段时，应小心贴近直肠周围进行分离。离断直肠侧韧带前最好先用钛夹钳夹后再切断或用Ligasure凝切，游离直肠前壁时，男性患者应注意辩认精囊和前列腺；③盆底手术完成后腹膜不用缝合，这样不但可以缩短手术时间，同时也可避免在腹腔镜下因盆底腹膜缝合不牢或破裂后小肠脱出引起腹腔内嵌顿疝。

参考文献

[1]陈荔娟;高秋芬;腹腔镜辅助下胃癌根治术100例手术配合[J];福建医药杂志;2008年06期.

[2]杨鹏;腹腔镜结肠癌根治术的临床疗效评估[D];浙江大学;2005年.