微创经皮肾镜取石术后大出血的临床观察与护理体会

微创经皮肾镜取石术后大出血的临床观察与护理体会

卜剑周艳杨萍

卜剑周艳杨萍(扬州大学附属泰兴医院泌尿外科江苏泰兴225400)

【摘要】目的总结分析微创经皮肾镜取石术后大出血的护理体会。方法精心的围手术期护理及临床观察，并加强手术前后的心理护理。结果所有患者均恢复良好，无围手术期死亡病例。结论加强微创经皮肾镜取石术后大出血围手术期的护理，可提高出血治愈率。

【关键词】经皮肾镜取石术出血护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0042-02

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)具有经皮肾通路细小、创伤小、操作简便和恢复快等优点，业已取代传统开放手术成为大多数肾结石和输尿管上段结石的首选治疗方法。但MPCNL术后仍会出现一些并发症，其中以术后出血最为常见也最为严重，处理不当或处理不及时都可能危及患者的生命[1,2]。2009年4月至2012年2月我科行MPCNL治疗上尿路结石患者88例，术后并发肾脏大出血8例，经相应处理后患者均痊愈出院，现将术后大出血患者的临床观察资料及护理措施进行分析并作如下专题报告。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组患者8例，男性3例，女性5例，年龄48-71岁，平均年龄58岁。左侧上尿路7例，右侧上尿路1例；输尿管上段结石4例，肾结石4例，其中单侧肾多发结石2例；轻度肾积水6例，重度肾积水2例。2例患者既往曾行体外冲击波碎石(ESWL)。2例患者合并高血压病，1例患者合并糖尿病，1例患者有肾结石开放手术史。术前均行超声、KUB和CTU检查明确诊断。8例患者均无血液系统疾病，术前凝血功能正常。

1.2结果

该组患者大出血发现于MPCNL术后2～72h，表现为肾造瘘管和导尿管内淡血性直至近乎血性液体，3例患者出现造瘘管血凝块堵塞。收缩压低于90mmHg5例，脉搏大于100次/分7例，查血红蛋白较术前下降43～65g/L。发现大出血后迅速夹闭肾造瘘管，采取补液、止血及输血等措施，3例保守治疗出血停止。4例迟发性出血经超选择性肾动脉栓塞出血血管后出血停止。1例明显出血不止患者经开放手术止血。本组8例患者均成功，无一死亡或者患肾切除。随访6～24月均未发生再出血，肾功能正常。

2临床观察与护理方法

2.1临床观察

(1)观察生命体征：MPCNL术后常规监测生命体征，每隔30min测量血压和脉搏一次，平稳后改为4小时测量一次。发生大出血时心电监护并专人护理，随时测量血压和脉搏的变化，监测中心静脉压，观察神志变化并做好记录。(2)观察引流液：MPCNL术后肾造瘘管和导尿管引流液的颜色和引流量可以判断是否出血及出血量，如引流液色红而浓、血尿量>100ml/h，持续时间长或反复发生是出血的征象。一般以出血总量>600ml认为是大出血，当然血压和血红蛋白的变化也是判断出血量的主要指标[3]。B超检查可观察到肾周血肿、膀胱内血凝块等。(3)腰腹部症状：MPCNL术后大出血常形成肾包膜下血肿，可表现为患侧腰胀或伴有腹胀（后腹膜刺激症状）[4]。护理时要重视患者的主诉，应主动询问有无腰痛腹胀、肛门有无排气排便情况。注意观察腰部有无包块或包块有无增大趋势。

2.2肾造瘘管护理

(1)夹闭肾造瘘管，出血早期遵医嘱夹闭肾造瘘管，让肾内出血靠肾收集系统的内压增高而停止，不可因怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。(2)妥善固定肾造瘘管，肾造瘘管不管是夹闭或者开放均需妥善固定，特别是有可能需行II期手术者，肾造瘘管放置时间长并可做为II期手术通道，所以更应牢靠固定，严防滑脱。日常护理时注意观察肾造瘘管固定线的松解，一旦发现肾造瘘固定过松或者固定线有撕脱皮肤迹象时，及时汇报医生请其重新固定。向患者反复宣教不可用力牵拉引流管，更不可擅自拔管。更换引流袋时不宜用有齿钳，以防多次钳夹后肾造瘘管破裂。（3）肾造瘘管一般留置5-7天，拔管时如大出血，护士应配合医生重新置入造瘘管或气囊肾造瘘管行压迫止血，并予快速静脉输液、止血药物等抢救措施。

2.3大出血后开放手术止血护理

明显出血不止患者经开放手术止血，为了避免术后再次出血，告知患者绝对卧床，限制翻身过猛，采取低半卧位和健侧卧位交替小翻身。遵照医嘱给予适当镇痛药，指导患者床上平稳深呼吸，避免过大过快呼吸造成腹压的骤然增高。

2.4大出血后选择性肾动脉栓塞护理

MPCNL术后大出血选择性肾动脉栓塞治疗后需绝对卧床休息至少24h，穿刺点1kg砂袋压迫6h，穿刺侧下肢制动12h。其间按摩双下肢，以防下肢静脉血栓形成。严密观察穿刺侧肢体远端血供、肢体有无肿胀并与对侧肢体对比[4,5]。

2.5心理护理

MPCNL术后并发大出血会给患者带来躯体的痛苦以及经济的负担，甚至会可能引发医患之间的矛盾或纠纷。对此要针对患者不同文化层次、不同心理特点，热情、耐心解释疾病相关知识和注意事项，使患者正视自己的疾病，自觉采取有利于疾病恢复的行为。积极与患者沟通，消除其顾虑和抵触情绪，积极配合治疗，保持乐观心态，增强其战胜疾病的信心。

2.6生活护理

保持安静而舒适的病房环境，保证患者充足的睡眠和休息。指导患者多饮水，以3000ml每日为宜。饮食以高维生素、高能量、高蛋白、低盐和易消化、清淡饮食为主，尽量给予半流质、流质饮食，少食多餐，选择不产气的饮食，口服石蜡油等缓泻剂保持大便通畅[6]。

2.7出院指导

出院近期尽量卧床休息，防止过度疲劳，身体条件许可的情况下进行适当的体育锻炼以增强体质。鼓励平时多饮水、不憋尿，少喝啤酒、浓茶，少吃菠菜、肉类和豆制食品，睡前不喝牛奶，不要盲目补钙[7]。定期复查B超或KUB并视时复诊。

3护理体会

0.8％～2.0％的PCNL病例会并发严重急性或迟发性出血，主要原因为术中肾穿刺途径选择不当、穿刺次数过多、通道过大等，引起肾叶、肾段和弓状动脉损伤破裂[8]，0.6％～1.2％需要进行选择性肾动脉栓塞或肾脏切除。最先发现出血的往往是临床护士，作为护士要有强烈的责任心和细致入微的观察力，不轻视术后出血的任何表现或者迹象。对并发大出血的患者需绝对卧床休息，稳定情绪，密切观察生命体征及引流液的情况，及时发现病情的变化，配合医生采取正确的对症护理。补充循环血容量，遵医嘱关闭或开放肾造瘘管，谨防各种并发症的发生。尽量保持舒适的外部环境，及时有效地与患者及家属沟通，加强心理护理和生活指导，取得患方配合以提高出血治愈率。

参考文献

[1]陈仪,王国成,徐小军,等.微创经皮肾镜取石术大出血原因分析及处理[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(6):462-465.

[2]ZhongW,ZengG,WuW,etal.Minimallyinvasivepercutaneousnephrolithomywithmultipleminitractsinasinglesessionintreatingstaghorncalculi.UroRes,2011,39(2):117-122.

[3]彭志军,杨金涛,唐文龙,等.双侧同期微创经皮肾镜取石术治疗双侧上尿路结石[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(3):203-206.

[4]虞建华.经皮肾镜取石术后并发大出血的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(10):37-38.

[5]罗淑芳.微创经皮肾镜取石术后迟发性出血的观察及护理[J].临床护理,2011,24(5):220.

[6]沈玲,邓刚.经皮肾镜取石术后严重大出血的观察和处理[J].浙江医学，2011,33(6):849-850.

[7]杨贞苏,依莱,蒙有轩.微创经皮肾镜取石术后并发大出血的危险因素分析及护理[J].中华现代护理杂志,2010,16(22):2687-2688.

[8]徐桂彬,李逊,何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析.中华泌尿外科杂志,2007,28(7):456-459.