口服糖皮质激素致静脉血栓栓塞1例

口服糖皮质激素致静脉血栓栓塞1例

麻伟萍吴兆国

空军北京劲松离职干部休养所卫生所北京100021

关键词：糖皮质激素；深静脉血栓形成；静脉血栓栓塞

1临床资料

患者，男，83岁，2016年9月因“活动后气短，心电图ST-T改变”，以“冠心病劳力性心绞痛”收住院治疗。此间查血常规示“红细胞计数3.0×1012/L、血红蛋白95g/L（两月前血常规结果正常）”，Coombs试验阳性，初步诊断有“溶血性贫血”，暂予补充铁剂、叶酸治疗。半月后气短加重，复查血常规“红细胞计数2.27×1012/L、血红蛋白84g/L、网织红细胞计数10.07%”，完善相关检验（抗人球蛋白直接试验阳性、IgE测定183.0IU/ml、触珠蛋白<7.00mg/dl（30-200mg/dl）后诊断为“自身免疫性溶血性贫血（AIHA）”，于2016-12-13开始口服醋酸地塞米松片6mg1/日，1个月后逐渐减量至3mg1/日，维持治疗2个月。2017-3-27复查血常规“红细胞计数4.0×1012/L、血红蛋白125.0g/L、网织红细胞计数2.18%”。在3个多月的糖皮质激素治疗过程中，活动后气短时轻时重。2017年1月初发现双下肢及面部浮肿，考虑为糖皮质激素副作用所致。4月2日水肿及气短症状明显加重，并伴有干咳、轻度呼吸困难、烦躁不安，但无胸痛、咯血、晕厥等，监测血氧饱和度为88～92%；4月7日专科查体：双下肢水肿，左侧重，左小腿周径大于右小腿周径2cm；化验：血常规白细胞总数11.31×109/L、红细胞计数4.0×1012/L、血红蛋白120.0g/L；D-二聚体9.600ug/ml；下肢深静脉超声发现“左侧股总静脉、股浅静脉及腘静脉管腔增宽，内充满实性不均质稍高回声团块”；根据症状、体征及辅助检查，诊断为“左下肢深静脉血栓形成（DVT）、不排除肺动脉栓塞症（PTE）”。遂给予依诺肝素钠注射液0.6ml皮下注射1次/12小时抗凝治疗及对症支持治疗，糖皮质激素调整为醋酸泼尼松龙片15mg1/日口服。经治疗气短、呼吸困难症状逐渐缓解，下肢水肿消失，抗凝药物改为口服力伐沙班片。5月16日肺动脉CTA示“左上肺动脉内弥漫充盈缺损影”，证实PTE诊断成立。

2讨论

溶血性贫血是一组异质性疾病，其治疗因病而异，糖皮质激素对温抗体型AIHA有较好疗效。该病例从明确诊断为AIHA后即开始应用糖皮质激素治疗，贫血改善效果明显。但该病疗程较长，长期应用糖皮质激素的副作用如水肿、消化道溃疡、皮肤感染等常会出现，而引起静脉血栓栓塞（VTE）罕有报道。近几年研究发现，糖皮质激素可使凝血因子和血纤维蛋白原水平增加，内源性糖皮质激素过多已被确定为VTE的危险因素，但外源性使用糖皮质激素是否与VTE的风险增加仍不清楚，相关的临床数据也很少。丹麦奥尔胡斯大学医院SigrunA.Johannesdottir教授及其团队研究发现：糖皮质激素使用者静脉血栓栓塞风险增加【1】，荷兰DankaJ.F.stuijver等一项病例对照研究显示：口服糖皮质激素治疗可能会增加患者PTE风险，且在开始用药的第一个月内风险更高【2】。回溯本病例，从服药第3周开始出现双下肢水肿，至4个月时下肢水肿及气短加重，并伴有呼吸困难，影像学检查发现左下肢及肺动脉内有血栓存在，完整显示了VTE的动态形成过程。因此提醒我们应提高长期应用糖皮质激素会增加VTE风险的意识，在应用过程中要勤巡诊、多检查，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀者，要注意测量双下肢周径，并及时进行下肢血管超声检查，做到早发现、早诊断、早预防、早治疗，防止高危型PTE发生。

参考文献：

[1]SigrunA.Johannesdottir，ErzsébetHorváth-Puhó，OlafM.Dekkers，etal.UseofGlucocorticoidsandRiskofVenousThromboembolism：ANationwidePopulation-BasedCase-ControlStudy[J].JAMAInternMed.2013；173（9）：743-752.

[2]DankaJ.F.Stuijver，ChristofJ.Majoor，BregjevanZaane，etal.UseofOralGlucocorticoidsandtheRiskofPulmonaryEmbolism：APopulation-BasedCase-ControlStudy[J].CHEST.2013；143（5）：1337-1342.