社康中心慢病管理的实践与体会

社康中心慢病管理的实践与体会

宋金德黄福先肖可瘳菊花

宋金德黄福先肖可瘳菊花

（广东省深圳市罗湖区慢性病防治院518029）

【摘要】目的：探讨我院社康中心高血压糖尿病慢病管理工作实践体会。方法：根据《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》，对我院4家社康中心1063高血压糖尿病病人进行年终考核评估。结果：高血压和糖尿病现有登记人数分别757人和306人、建立专案数分别为415人和199人，规范管理率分别为55%和65%、其高血压控制率为10.4%、糖尿病控制率为11.3%。结论：慢病规范管理工作既是体现政府对百姓的关怀，又能提高居民健康保健和自我防病治病意识，有利促进社区和谐进步。

【关键词】社康中心；高血压/糖尿病；慢病管理；体会

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0312-01

慢性病大行其道的今天，如何做好慢性病管理不仅是医疗难题，也是一个社会难题，解决这个难题只有通过社区卫生服务[1]。因此，2010年根据《深圳市社区健康服务机构实施国家基本公共卫生服务规范》和《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》，我院社康中心通过年终考核评估，取得良好社会效益和经济效益。现将其实践体会探讨如下：

1做法

1.1严格执行工作规范，提高发现登记率。以《深圳市社区健康服务机构实施国家基本公共卫生服务规范》、《2010年深圳市社康绩慢病效评估标准》、《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》等文件为纲要，领会掌握，在建立中心慢性病防治全员责任制和一名全科医师专人负责的管理制度基础上采取筛查措施而提高发现登记率：一是建立门诊筛查发现登记本，对20岁以上患者首诊一律检测血压、45岁以上患者首诊一律加检测血糖；二是对到中心购买高血压药、治疗糖尿病药物的人群、或转诊、义诊咨询、健康教育活动、建立家庭健康档案等渠道发现的；三是奖励机制，对血压、血糖异常和高危人群患者及时进行登记（个人基本信息、疾病相关信息以及是否接受社区随访管理等），建立专案符合条例1个奖励2元。

1.2强化分级管理，提高规范管理率。一是规范分级管理随访：（1）高血压患者，一级管理（低危）：每3月随访1次，全年不少于4次；二级管理（中危）：每2月随访1次，全年不少于6次；三级管理（高危和极高危），每月随访1次，全年不少于12次。（2）糖尿病患者，一级管理：无其它伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次；二级管理：伴发或并发症病情稳定的患者，每2个月随访1次，全年不少于6次；三级管理：每1个月随访1次，全年不少于12次。二是在随访管理中：对患者病情加重发生新的并发症时，及时进行评估，重新确定管理级别进行随访管理；病情平稳者根据年度评估的结果重新确定分级，并按照新的分级进行随访管理，从而提高规范管理率。

1.3加强培训与督导，提升慢病管理质量。一是我院慢病业务科对中心相关人员进行《高血压和糖尿病防治工作示范与标准》、《社区慢病工作服务流程》、《高血压和糖尿病健康教育要点》等社区慢病管理和业务技能培训；二是每月抓好深圳市社区慢性病综合防治报表和社康中心20岁以上常住人口数年龄段分布情况的记录的统计工作；三是院社康办每季组织慢病督导检查，逐步完善工作质量指标的监控；四是聘请院慢病科专家为中心慢病质量控制管理员，指导中心慢病责任医生工作，从而提高慢病管理质量。

1.4加强公共健康教育，提高自我管理意识。其目标在于提高知晓率，引起居民重视，以期及时就诊，接受管理的人群越多，高血压防治效果越好。主要做法：一是建立中心健康教育咨询窗口和电话；二是为居民进行健康教育讲座、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、随访、高血压宣传日、糖尿病宣传日和生活方式（督促自我遵医服药、体育锻炼、控制体重、放松心情、限盐、限酒、戒烟等）等活动指导，进行个体化健康教育；三是充分利用中心社区宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，引导居民看卫生宣传栏和各种卫生报刊和卫生专栏；四是尤其重要每次就诊进行健康教育，利用病人就诊面对面的机会，本着关心他、尊重他的原则，健教意识易于接受并得到事半功倍的效果。

2结果

高血压和糖尿病现有登记人数分别为757人和306人；建立专案数分别为415人和199人，规范管理率分别为55%和65%（标准均为50%↑）；控制率（标准均为10%↑）高血压43人占10.4%、糖尿病22人占11.1%。

3讨论

3.1医院领导重视，提升慢病管理力度。领导重视是做好社康中心工作建设的前提，社区慢病工作是公益性的服务工作，需要投入大量人和物，没有医院领导的支持与关心，该工作难于进行。一是成立《院社康工作质量监督小组》。院长为组长，职能科主任和中心主任为组员，保证了社康中心的各项工作医疗质量检查的落实；二是加强社康中心监管。院长亲自定期召开社康中心主任工作例会和定期深入社康中心，现场办公，把好慢病工作质量关；三是改进与创新季检工作方式。把该过去粗枝大叶、走马观花改为：院长带队，根据精细化管理[2]，标准细化落实每个检查人员，定向定位专项核查，务实到位，进行量化评估、分析小结、对存在问题、提出整改措施、限期纠正；从而进行质量控制，按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理[3]，提升了慢病管理质量。

3.2健康教育是一种治疗手段[4]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[5]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。我中心坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力,调整生活方式,提高生活质量，同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[6]，才能将慢病防治工作做的更好。

4.4坚持开展创新服务理念[7]。通过更新管理观念，引进受国际商标保护的慢性病管理项目“快乐生活俱乐部”应用,它以动机谈话为主要干预措施,从应用心理学入手使社区医务人员采用合作和指导式的医患沟通方式，致力于把社区卫生服务更起进一步地推向生物-心理-社会健康的服务模式,能促进各方更好地提供慢病管理服务、促进更好的健康和卫生服务政策[8]。现在“慢病健康管理工程”基础上，以罗湖区慢病院慢病科为基地，先建立“快乐生活俱乐部”，逐步全面扩延到社康中心，通过合作来促进共同行动和资源共享，从而取得慢病管理的成效。

可见，社康中心慢病防治工作离不开领导的支持，依靠医务人员的技术和能力。我们要扎实做好中心慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，为构进社区和谐进步而努力工作。

参考文献

[1]吴承伟.社区能实现慢性病全方位管理[J].中国社区医师，2010；26（总第427）：25版.

[2]宋永胜，崔军.实施精细化管理,促进科室安全和谐全面发展[J].现代医院管理，2010，8（5）：50-53

[3]叶金朝，马志华.社区慢性病管理操作指导探讨[J].中国社区医师.2006；22（11）：46-47

[4]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安,2004,10:19

[5]张振路.临床护理健康教育指南.广州:广东科技术出版社,2002.10

[6]宫建新.高血压病社区管理体会[J].首都医药,2009,7(下)：33-34

[7]宋金德，廖菊花，乔何霞等.社区健康服务中心主要现状的探讨[J].中国健康月刊.2010；29（9）：118-120

[8]CoIetteBrowning，ShaneThomas，杨辉等.通过国际合作开发创新性社区慢病管理模式[J].中国全科医学.2011；14（2A）：345-349