经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口疤痕妊娠的应用价值

经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口疤痕妊娠的应用价值

孔晓玲莫祝宁韦兴来

孔晓玲莫祝宁韦兴来

（广西玉林市第一人民医院超声科537000）

【摘要】目的：分析剖宫产切口疤痕妊娠（CSP）超声图像特征，探讨经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口疤痕妊娠的应用价值。方法：回顾性分析2009年1月~2013年12月本院住院经手术病理证实的26例CSP患者超声检查图像、血流。结果：所有患者于子宫下段剖宫产切口疤痕位置均可见妊娠囊或包块，根据声像图特征可大致分为2种类型：孕囊型12例，混合包块型14例，经阴道彩色多普勒超声诊断符合率92.3%（24/26）。结论：经阴道彩色多普勒超声检查对CSP早期诊断具有重要价值，同时有助于治疗方案的选择及监测病程的转归。

【关键词】经阴道彩色多普勒超声剖宫产切口疤痕妊娠

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0056-02

剖宫产疤痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产切口疤痕处一种非常罕见及特殊类型的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率逐年升高，CSP的发病率也呈上升的趋势。因此病容易发生子宫破裂，难以控制的大出血等危及患者生命的并发症，已日益受到临床医师关注,早期诊断是关键。随着经阴道彩色多普勒超声的普及，剖宫产切口疤痕妊娠的能够及早诊断，同时有助于指导临床治疗。

1资料与方法

收集2009年1月～2013年12月在我院就诊并住院治疗的26例CSP患者，年龄23～42岁，平均32岁，均有1～2次剖宫产史，剖宫产术后发生切口疤痕妊娠为8月～12年不等。患者均有停经史，尿HCG阳性或血β-HCG升高，20例伴少量不规则阴道流血，5例伴腹痛。

采用PHILIPSIU22、日立HIVISIONPreius彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探频率5～9MHZ。检查方法：经阴道扫查子宫及双侧附件等盆腔脏器，着重观察子宫下段疤痕位置，明确病灶部位，回声、大小、形态、边界，与宫腔、宫颈管、及膀胱关系，有无游离积液，测量包绕病灶的子宫肌层最薄处厚度，启动彩色多普勒，记录病灶血流信号分布和血流频谱特征。同时随诊临床治疗效果，监测病灶大小、血流变化。

2结果

结合病史及临床症状，经阴道彩色多普勒超声对CSP能够达到早期正确定位、定性诊断,同时有助于治疗方案的选择。本组26例CSP患者中，经阴道彩色多普勒超声正确诊断24例，诊断符合率92.3%。根据其声像图特征将超声结果分为两种类型：孕囊型和混合包块型。孕囊型（图1）14例，混合包块型（图2）12例，其中1例孕囊型误诊为难免流产，1例混合包块型误诊为滋养细胞疾病，误诊病例在随后超声复诊中确诊。17例包绕剖宫产切口疤痕妊娠病灶处子宫肌层极其菲薄(<3mm)或缺如，周边血流丰富，向宫腔外生长，经腹腔镜下手术治疗,其中16例将瘢痕妊娠病灶清除后加子宫修补术，1例行全宫切除术；2例孕囊<7孕周，往宫腔方向生长，与肌层分界清，病灶处子宫肌层完整，较厚(>5mm),行宫腔镜下子宫切口疤痕妊娠病灶电切除术；7例为病灶完整，与肌层分界较清，孕囊<7孕周，且向宫腔方向生长，鉴于有学者认为孕囊≤7孕周，肌层≥3.5mm时，可行超声引导下吸、刮宫术[1]，故采用综合保守治疗：先用药物米非司酮（RU486）或氨甲喋呤（MTX）杀胚胎，其中5例监测血β-HCG明显下降，妊囊周边血流减少后再行超声引导下清宫术；2例药物疗效不佳，在介入下行子宫动脉选择性栓塞后行超声引导下清宫术。

3讨论

CSP是一种罕见的宫内异位妊娠，以停经、少量不规则阴道流血为主要临床表现。CSP病因尚不明确，近年随着剖宫产率上升，CSP也呈上升趋势，多数学者认为与剖宫产疤痕处局部解剖结构发生变化有关。一些学者利用宫腔镜看到切口疤痕的真实图像证实了这一设想[2]。此外，子宫内环境不利于孕囊着床也有一定关系[3]。剖宫产手术导致子宫下段内膜损伤，肌层中断，切口愈合不良，疤痕部位形成憩室或窦道，受精卵通过疤痕处裂隙侵入肌层种植并不断生长，甚至穿透肌层。由于种植部位疤痕肌层薄弱且靠近子宫动脉主干，绒毛种植后直接侵袭子宫动脉主干，妊娠早期即可出现子宫出血、穿孔、破裂，或盲目清宫过程中发生难以控制的大出血，严重者危及生命。故对于最简单的早孕检查都应加倍小心，了解病史，排除疤痕妊娠。一旦明确诊断，均应及时终止妊娠。近年随着高分辨率阴道彩超的广泛应用，使得CSP能够及早诊断，还能明切病灶位置、大小、附着处肌层厚度、血供情况等，以及帮助临床选择治疗方案，评估手术风险及难度，监测病情发展。目前对该病常用的治疗方法有：药物治疗、介入治疗加联合治疗，清宫术，经腹手术或微创经宫腹腔镜子宫疤痕局部病灶切除术等,治疗方法越来越多。

Jurkovic认为经阴道彩色多普勒超声检查是诊断子宫下部异位妊娠的金标准[4]。Godin及Fylstra提出超声诊断依据[5-6]：①宫腔内无妊娠囊：②子宫颈管内无妊娠囊；③子宫峡部前壁见妊娠囊生长发育：④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织薄弱。这一依据适用于大多数CSP超声诊断，但必须明确妊娠物至少有一部分与疤痕有密切关联，彩色多普勒观察着床处血供是否来源于子宫下段前壁疤痕处。CSP分型国内目前还没有统一标准，根据超声表现分2种类型①孕囊型，子宫正常大小或稍增大，于子宫下段切口疤痕处见典型孕囊样回声，可见“双环征”，随孕周不同有的未见卵黄囊，有的见卵黄囊，有的卵黄囊、胚芽及原始心管博动均可见，孕囊常变形拉长，位于疤痕处呈楔形或锐角，彩色多普勒显示周边血流来源于子宫下段前壁肌层疤痕处，呈环状或伴环状丰富低阻血流②混合包块型，子宫增大，部分伴宫腔积液，下段前壁明显膨大隆起，局部见不规则混合回声团块，内为高低混合回声，夹有不规则无回声，杂乱分布，与肌层分界不清，肌层菲薄或缺如，彩色多普勒显示索状或环状丰富滋养低阻血流。根据CSP妊娠物着床后生长方式分两型：Ⅰ型指孕囊种植于疤痕处宫腔侧，并不断向宫腔方向生长；Ⅱ型指孕囊种植于疤痕处深肌层，并向宫腔外腹腔、膀胱方向生长。一旦确诊CSP，根据分型可选择合适治疗方案，本组病例中Ⅰ型17例（12例混合包块型，5例孕囊型）选择腹腔镜手术，16例将病灶切除后加子宫修补术，1例行全宫切除为混合包块型；Ⅱ型9例（孕囊型），其中2例选择宫腔镜下子宫疤痕处妊娠物电切术，5例行综合保守治疗后超声引导下清宫术，手术均顺利。

鉴别诊断①CSP孕囊型需与宫颈妊娠或难免流产鉴别。宫颈妊娠亦属于宫内异位妊娠，妊娠囊着床于宫颈，子宫颈软，不呈比例增大，子宫前壁下段肌层完整，妊娠物不超过宫颈内口，宫颈内口闭合，宫颈外口部分扩张，彩色多普勒显示血供来源于宫颈肌层。难免流产时，妊娠囊可位于子宫峡部，孕囊变形，心管博动显示，宫颈内外口、宫颈管多已开放，彩色多普勒未能显示血流信号，血β-HCG明显下降。而CSP有剖宫产史，妊娠物着床于疤痕处，宫颈形态正常，内外口紧闭，丰富的血供来源于子宫下段前壁肌层疤痕处。近年高分辨率阴道彩超的广泛使用，能较准确判断妊娠物位置，减少误诊。②CSP混合包块型需与妊娠滋养细胞疾病相鉴别。妊娠滋养细胞疾病侵犯子宫前壁下段肌层时与CSP混合包块型二维声像图易混淆，但妊娠滋养细胞疾病彩色多普勒显示病灶内充满丰富的五彩镶嵌血流，频谱多普勒显示低阻力动脉及动静脉瘘频谱；CSP彩色多普勒显示病灶内多无血流信号，周边可见环状或半环状血流信号。动态监测血β-HCG水平，妊娠滋养细胞疾病血β-HCG水平异常升高，而CSP血β-HCG水平常低于正常妊娠水平，可资鉴别。

综上所述，CSP超声图像具有特征性，经阴道彩色多普勒超声对CSP诊断率高，能够达到早期正确定位、定性诊断，为诊断CSP首选检查方法。对病灶明确分型为临床制定治疗方案，评估治疗效果提供了重要而有价值的依据。

图2混合包块型

参考文献

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