上消化道溃疡穿孔30例诊治分析

上消化道溃疡穿孔30例诊治分析

李常月

黑龙江省七台河市人民医院154600

【摘要】目的：探讨上消化道溃疡穿孔的临床表现、诊断及治疗措施。方法：回顾性分析我院收治的30例上消化道溃疡穿孔患者的临床资料，总结诊治经验，评判疗效，查找不足。结果：本组30例患者中十二指肠溃疡穿孔21例、胃溃疡穿孔9例；最初保守治疗3例中，治愈1例，死亡1例，转手术治疗1例；28例行手术治疗患者均治愈，行胃大部切除术者5例，穿孔修补术者23例。死亡病例因就诊延误，继发严重腹腔感染，拒绝手术治疗所致。结论：上消化道溃疡穿孔病情危重，病死率高，尽早就诊并确诊，合理选择治疗方式，是决定预后的关键。

【关键词】上消化道溃疡；穿孔；诊断；治疗

【中图分类号】R656.62【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-129-01

上消化道穿孔包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰腺、胆道等部位的穿孔，以突发剧烈上腹部疼痛为主要症状[1]，是普外科临床常见的危重疾病，急性穿孔后症状、体征不典型者容易误诊，如处理不及时或处理不当将会出现严重后果，甚至危及生命[2]，造成医患纠纷，因此，引起业内的广泛重视。上消化道穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，起病急、病程重、变化快，需要紧急处理，为提高对于该病的诊治质量，我们回顾性分析了我院于2012年2月～2016年2月收治的30例上消化道溃疡穿孔患者的临床资料，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组30例患者，男19例，女11例；年龄42～81岁，平均57.5岁；胃溃疡穿孔9例，十二指肠球部溃疡穿孔21例；其中有消化性溃疡病史20例；发病时间1～68小时不等。患者临床表现为反复上腹部疼痛，以饥饿痛或饱胀痛为主，伴反酸、嗳气、呃逆等症状。患者多以突发性上腹剧痛就诊，部分病例伴面色苍白、冷汗淋漓、肢体发冷、脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解现象；病史较长者常伴有一定中毒症状；体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹主要以上腹部为主，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，可出现麻痹性肠梗阻，伴呕吐。腹部X光片、CT可见单侧或双侧膈下游离气体，以右膈下多见，少数患者则未见阳性征象。血常规白细胞多数升高，少数降低或正常，多数患者腹部彩超提示腹腔内积液，腹穿(+)。

1.2方法⑴保守治疗：上消化道穿孔保守治疗通常适用于临床一般情况相对较好，患者体征、症状较轻；腹膜炎局限，穿孔时间>24h者；胃十二指肠造影检查显示穿孔和封闭者；给予禁食水、持续胃肠减压、抗休克、补液、静脉营养治疗，联合应用广谱抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素等。如病情未见缓解随时转手术治疗。⑵手术治疗：①胃大部切除术：对溃疡穿孔在8小时以内，腹腔污染不严重、慢性胃溃疡曾行内科治疗或治疗期间穿孔者、十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔、有幽门梗阻或出血者，患者能耐受彻底性溃疡手术的，行胃大部切除术[3]；②穿孔修补术：对于穿孔时间超8小时，有大量脓性渗出液且感染严重，以往无溃疡病史或有溃疡病史经过正规内科治疗病情好转，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡患者，合并其他疾病不能耐受急诊彻底性溃疡切除手术的，均进行修补手术。

2结果本组30例患者，最初保守治疗3例中，治愈1例，死亡1例，转手术治疗1例；28例行手术治疗患者均治愈，行胃大部切除术者5例，穿孔修补术者23例。死亡病例因就诊延误，继发严重腹腔感染，拒绝手术治疗所致。

3讨论

在我国，随着老龄社会的来临、临床治疗上消化道穿孔药物研究的不断进展以及强效制酸药物的广泛应用，临床对于保守治疗也给予了更多的重视[4]。所以，临床通常认为空腹、无出血、休克、梗阻等在内的各类并发症，且伴有腹膜炎局限的患者可接受保守治疗方案处理，而入院有高热、严重腹胀、高龄等与保守治疗各类适应证均不相符者，临床多建议行手术治疗[5]，这需要临床医生严格把握，与患者及其家属有效沟通后慎重决定；同时应密切监测患者的临床症状与生命体征，若经过6～8h治疗，患者临床症状未有满意改善或无改善、CT检查发现腹腔内积液量增多、腹膜炎加重、体温升高等情况，应及时考虑行手术治疗。对于手术治疗：业内认为上消化道穿孔一旦确诊，只要病情允许，患者符合手术适应症，应立即手术。随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率可达90%以上,手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部分切除，因此，手术应以简单、有效、安全为原则。我们主张胃十二指肠溃疡合并穿孔者较多采用的是穿孔修补，其次行胃大部切除术。

综上所述，临床在上消化道穿孔治疗过程中应对保守治疗、手术治疗的禁忌证和适应证予以严格掌握，根据患者实际病情出发，采取恰当、合理的治疗方案，提高临床治愈率。对于该病的诊断，依据有溃疡病病史，突然出现腹痛，伴恶心、呕吐，查体见局限性或全腹膜炎体征，有休克表现，腹穿(+)，血WBC升高，B超提示腹腔内积液，X线发现腹腔内游离气体，根据上述表现，诊断并不困难[6]。但由于部分病例，尤其高年龄组患者，往往症状不典型、合并内科多种疾病，造成诊断困难。X线气腹阴性的原因可能为：穿孔小、病程长气体被吸收、病程短游离气体过少、周围组织粘连。临床怀疑上消化道穿孔者可反复多次拍X光片、做腹部CT检查、腹腔穿刺等协助诊断，必要时可行剖腹探查术。总之，上消化道溃疡穿孔属于急危病症，尽早就诊、确诊，合理选择治疗方式，是决定预后的关键。

参考文献

[1]唐鸿云,黄秀珍,彭俊生.胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗分析[J].中国当代医药，2009，16(23):46.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：448.

[3]赵建国，蔡兵，吴鸣宇，等.老年上消化道穿孔的临床特点和外科治疗[J].中国现代医学杂志，2010，20(1)：120.

[4]朱磊，郭大伟，林琳，等.复方大承气汤在上消化道穿孔术后早期炎性肠梗阻中的效果研究[J].中国普通外科杂志，2012，21（4）：487-489.

[5]陈晓兵，周承军.胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗38例体会[J].中国当代医药，2013，20（14）：81-82.

[6]盛显仓.2189例上消化道出血病因及相关因素分析[J].温州医学院学报，2009，33(2)：262.