结核患者的护理管理

结核患者的护理管理

魏红霞陆涛车淑英

魏红霞陆涛车淑英(黑龙江哈尔滨市胸科医院150056)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）34-0124-02

【摘要】强调结核病属地化管理。控制传染源、切断传染途径、增强免疫力、降低易感染等，是控制结核病流行的基本原则。落实防治工作，抓好发现、管理患者与实施卡介苗接种及管理至关重要。采用“直接面视下短程督导化疗”进行治疗管理，有利于尽快控制并消除结核病。

【关键词】结核护理

(一)预防管理

建立与健全各级抗结核组织是防治工作的关键。一个涂片阳性排菌者，每年可传染5～10人。应将发现与治愈涂片阳性(排菌)患者作为主要防治策略。人群集体肺部X线检查可发现早期患者。要建立结核患者登记的计算机网络化管理。实施卡介苗的接种及管理，卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力，其保护力可维持5～10年。已受TB感染者(OT试验阳性)已无必要接种。BCG不能预防感染，但能减轻感染后的发病与病情。

(二)督导用药

抗结核用药既有治疗用途，也有预防作用。用药治疗至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持。因此，按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要。

由于结核病需长期治疗，寻求一种安全、有效、顺应性好、不易产生耐药且经济的抗结核病疗法很重要。WHO于1995年提出“控制传染源”和“直接面视下短程督导化疗[监督治疗＋短程化学治疗(directlyobservedtreatment+shortcoursechemotherapy，DOTS)］的战略，是一种治疗和管理结核患者的有效方法。具体方案是：全程短程化疗期内(一般为6个月)，患者每剂抗结核药物均在医护人员面视下服用。“DOTS”对患者而言，可保证不住院条件下得到规律治疗，提高治愈率；防止细菌产生耐药性，减少复发；对家人和社会而言，可减少传染，阻断结核病的传播。接受“DOTS”治疗管理是结核患者一种最佳选择。

对已感染结核分枝杆菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。药物预防的目的，主要是对已经感染TB并有较高发病可能的人预防发生结核病。

(三)病情判断与疗效评估

1.病情判断

病变活动程度分为进展期、吸收好转期及稳定期。吸收好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。判断病情根据临床症状、X线表现及排菌情况综合分析。

(1)症状：注意观察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身不适、体重下降等结核恶化症状及其程度变化。此类症状减轻或消失提示病情好转。

(2)X线检查：是判断病情指标，监测病情转归的重要依据。X线既可确定病灶位置、范围、性质，又可前后对照动态观察。由增殖性病变转为渗出性或浸润性病变范围扩大，发生支气管播散或急性、亚急性血行播散，出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。

(3)痰菌：患者痰内排菌与否是判断病情及考核疗效的重要指标。痰菌持续阳性，为开放性肺结核，提示病变活动程度高，是结核病的社会传染源，对周围人群构成威胁。痰检查结核分枝杆菌阳性的患者每月至少查痰1次，连续3个月均阴性，则表明进入稳定期。若再次出现痰排出结核分枝杆菌，为病变恶化表现。

2.治疗失败评估

疗程结束时痰菌未能转阴，或在疗程中转阳，X线显示病灶未吸收稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。主要原因：①合并病未控制，合并病中的糖尿病、精神病、慢性支气管疾患、肺心病等本身的治疗是长期的，合并肺结核后治疗更复杂。②用药不规范、间断用药或单药治疗与未坚持全程用药，治疗不理想的结核性脑膜炎患者、耐药患者几乎由入院前不规则用药所致，感染耐药结核菌。③缺少经费与迷信思想，有约60％的患者迷信于节假日不服抗结核药物；其他治疗失败及不理想的患者，尚与部分患者对化疗药物过敏，不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下(HIV感染者)、体质极差等因素有关。

为有效地防止治疗失败，化疗方案必须正确制订，督导患者应坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下，才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。

(四)肺结核排痰患者的护理

咳痰为常见症状，尤其肺有空洞形成或继发其他细菌感染，痰量增多，呈黏液脓性或脓性痰。患者痰液中是否含有结核菌，是诊断和治疗的依据；排菌患者的痰又是结核病传染源。为有效地帮助患者排痰，协助诊治，缩短病程，减轻患者痛苦，减少传染源，临床上应针对肺结核患者的痰液采取一系列护理措施：①协助排痰；②正确指导患者留痰标本，治疗期留痰培养标本时，应停药48小时后留取。如需做结核菌培养则需留24小时痰液，宜及早送检；③加强对痰的消毒处理。

(五)症状护理与并发症、合并病的管理及护理

肺结核患者中，除结核毒性症状表现外，相当一部分合并咯血、结核性脑膜炎、严重糖尿病、药物性肝炎、病毒性肝炎、慢性支气管疾患、肺心病、精神病、肺癌、胸腔积液、高血压冠心病；部分患者痰菌阳性、耐药。因此，对这些患者应加强管理治疗，控制病情；否则，将危及患者生命且对周围健康人群构成威胁。

1.结核病毒性症状

结核病毒性症状在有效抗结核治疗1～2周内多可消失，不必特殊处理。严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息及按医嘱尽早使用抗结核药物；或使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素，常用泼尼松，每日15～20mg，分3次口服。毒性症状减轻，泼尼松剂量递减，至6～8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用，应慎用。

2.咯血护理

发生大咯血对患者危害有：①血液阻塞气道引起呼吸困难甚至窒息，也可引起肺不张。②大量丧失血液引起休克和贫血。③可引起结核病灶向健康肺部播散。

大咯血不止，可经纤维支气管镜用去甲肾上腺素2～4mg+4℃0.9%氯化钠液10～20mL局部滴入；或纤维支气管镜放置Fogarty气囊导管(外径1mm，充气0.5～5.0mL)堵塞出血部位止血；尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，必要时做好抢救的充分准备。人工气胸仍是抢救肺结核大咯血可供选用的一种有效治疗方法。反复大咯血治疗无效，肺功能储备尚可，无明显禁忌证者，考虑肺叶、段切除术。咯血是窒息死亡的主要原因，应严加防范，积极抢救。抢救中特别注意保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道阻塞。

3.自发性气胸

肺结核患者中约1.4％并发自发性气胸。患者主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和发绀症状。加强病情观察与及时采取护理措施抢救十分重要。

4.合并病

有些疾病容易患结核病，往往与之合并存在，治疗上比单纯肺结核要复杂。包括糖尿病、矽肺、慢性肾衰竭、艾滋病和长期使用皮质激素和免疫抑制药致使免疫功能低下的患者。因此，当患上述疾病时应提高警惕。合并疾病的控制有利肺结核治疗，并且可避免危重排菌患者对周围健康人群的危害。

参考文献

[1]强化肺结核患者的护理管理《中国实用医药》2008年第35期.

[2]李明姝.浅析整体护理在结核病护理中的应用.哈尔滨医药.2003年第01期.

[3]《实用结核病护理学》中华护理杂志.2009年第10期.

[4]刘钦，吴桂兰.对结核病防治护理工作的体会中国防痨通讯.1980年第02期.