血液灌流+血浆置换治疗蜂蛰伤致多器官衰竭1例的治疗体会

血液灌流+血浆置换治疗蜂蛰伤致多器官衰竭1例的治疗体会

何静

四川达州市中心医院重症医学科635000

摘要：目的讨论如何提高蜂蛰伤致多脏器衰竭患者的抢救水平。方法血浆置换，血液灌流联合CRRT为主，辅助包括甲基强的松龙冲击治疗是抢救蜂蛰伤致多器官功能衰竭的有效方法。结果本例病人明显好转。结论蜂蛰伤病人应早期伤口处理，抗过敏，减少全身炎症反应，糖皮质激素治疗，配合血液净化治疗为主，就诊时间早晚，中毒程度与个体对毒素的敏感性，血液净化治疗是否及时得当对病情预后关系密切。

关键词：蜂蛰伤；血液透析

2017年10月7日我科收治蜂蛰伤后导致的多器官衰竭病人1例经抢救和对症处理后，病情好转。现报道如下

1病例报道

女54岁农民全身多处蜂蛰伤后伴剧烈疼痛痛2+小时入院急症科，患者入院前2+小时在田间劳动时不慎被野蜂蛰伤全身多处后感头痛。即到当地卫生院就诊治疗（具体治疗和用药不详）效不佳。以“蜂蛰伤后”转入本院，即往身体健康，无贫血及肝肾脏病史。查体：T36.9°CP90次/分R20次/分BP133/87mmHg，神志清楚、头部肿胀明显，可扪及多处包块，触疼明显、双上肢、下肢，胸部背部，腹部可见多处红色斑丘疹和皮肤色风团。全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺可闻及少许干湿罗音。实验室检查：WBC30.26×109/L，N0.85，RBC4.43×1012/L，肝功总胆红素65.81μmol/L直接胆红素14.33μmol/L，谷草转胺酶2522U/L，谷丙转胺酶740U/L，肌酸凝酶309U/L，尿Rt潜血（+++），红细胞（+++）电解质K2.99mmol/L心肌酶学检查CK–MB57U/L。立即给予吸氧、抗感染、抗休克、利尿等治疗。经处理患者病情无好转，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降至70-80%经吸氧处理后无好转，与10月7日13：40分转入重症医学科治疗。入我科立即行气管插管术，吸出大量血性痰液，与呼吸机支持呼吸，诊断为蜂蛰伤，多器官功能衰竭（心，呼吸，肝，肾，凝血）。

2方法

主要方法：1对症支持治疗：局部治疗，用针将局部伤口残留蜂刺挑出或用胶带粘贴方法将刺拔出，禁止挤压，用食醋进行局部伤口贴敷。全身综合性治疗，给予患者1.0g/d甲泼尼龙冲击治疗，经3天连续治疗后改为1mg/（kg.d）甲泼尼龙静滴治疗，连续治疗5-7d。同时给予患者营养心肌，保肝与护肾治疗。病人尿液呈酱油色，有严重溶血，血红蛋白59g/L给予了红细胞悬液输注，

2血液净化治疗：入院2小时即启动血液灌流（HP），灌流器采用珠海医用生物材料有限公司生产的HA330大孔吸附树脂，灌流治疗时间150min，共进行3次（每天一次）后改血液透析治疗（CVVHDF）持续治疗。

9日起行血浆置换（PE）联合治疗连续3天，血浆置换每次2000-3000ml，血浆分离速度20-30ml/min，同时联合血液透析治疗（CVVHDF）持续治疗，连续5天（病人尿少）

3疗效

病人与12日拔管停机，13日病人尿液恢复淡黄色，每日尿量500ml左右，神清。治疗过程中复查肾功能，肌酐逐渐降低，从10月7日的569μmol/L，16日复查为171.6μmol/L，凝血功能恢复正常，血小板263×109/L，16日总胆红素12.6μmol/L直接胆红素8.3μmol/L，谷草转胺酶35U/L，谷丙转胺酶42U/L，于16日转入普通病房继续治疗。

4讨论

蜂毒呈碱性，其中含有生物碱、组胺样物质、溶血毒素、神经毒素等。其中生物胺是引起局部疼痛的主要物质，溶血毒素可造成溶血、横纹肌溶解及溶血障碍。磷脂酸A等可引起变态反应。蜂蛰皮肤后，毒液通过毒刺进入人体引起中毒及多器官损伤[1]，其机理可能是1毒素直接作用2肌肉溶解作用3血管内溶血作用4神经毒性作用。中毒程度与个体的敏感性有关。一般蜂蛰伤仅引起局部灼痛、红肿水泡形成等，少数毒蜂或蜂群蛰伤可发热，头痛，严重的出现休克。心脏骤停、呼吸骤停、呼吸麻痹而死亡[2]。在日常生活中被蜂蛰伤后只局部处理伤口，未引起足够的重视，待出现中毒反应后方到医院去就医。此时往往已造成了多器官的功能损害，延误了治疗的时机。造成不可逆的器官损伤。因此在全身多处蛰伤的患者，应严密关注神志、脉搏、呼吸、血压以便发现休克和喉头水肿。治疗方面：1如有刺针残留，立即拔除。伤口用小苏打冲洗。2有溶血者可使用肾上腺素，阻止溶血。3肾衰竭者。应使用改善肾功能的药物。利尿和限水限钠，若效果不明显，以血浆置换，血液灌流联合CRRT为主，辅助包括甲基强的松龙冲击治疗是抢救蜂蛰伤致多器官功能衰竭的有效方法。4控制感染，避免使用对肝肾功能有损害的药物5进行必要的营养支持6声门水肿症状严重的应及时行气管插管或气管切开。对心跳骤停者立即注射肾上腺素进行抢救。

参考文献：

[1]张渝华，廖磊，蒋利，不同时期连续静脉-静脉滤过联合血液灌流对蜂蛰伤肾功能预后的影响【J】，中华急诊医学杂志，2010，19（8）：868-869

[2]樊均明，马国英，刘先蓉，等，蜂蛰伤致畸形肾功能衰竭临床对照研究[J]，华西医学，1996，1（3）266-267