7例气囊双腔导尿管在治疗急性子宫出血中的应用

7例气囊双腔导尿管在治疗急性子宫出血中的应用

崔芸

崔芸（甘肃省临夏州人民医院731100）

【摘要】目的探讨导尿管球囊扩张法在治疗子宫疤痕处早期妊娠人流出血、中期妊娠流产或引产后疤痕处胎盘植入及剖宫产术后切口愈合不良等急性子宫出血的应用。方法4例子宫疤痕处早期妊娠人流出血、2例中期妊娠流产或引产后间断多次出血、1例剖宫产术后切口愈合不良大出血采用导尿管球囊扩张法压迫止血治疗。结果4例子宫疤痕处早期妊娠人流出血、2例中期妊娠引产或流产后疤痕处胎盘植入致阴道间断多量出血采用导尿管球囊扩张法压迫止血治疗成功；1例切口愈合不良采用球囊压迫止血，为手术治疗争取时间，成功保留了子宫。结论导尿管球囊扩张法治疗子宫疤痕处早期妊娠人流等急性子宫出血安全有效，值得临床借鉴。

【关键词】子宫急性出血导尿管球囊扩张法止血

【中图分类号】R711.52【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）32-0022-02

剖宫产瘢痕处妊娠(CSP)是指孕囊、胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上的一种异位妊娠,是一种较罕见且危险的剖宫产远期并发症[1]。剖宫产术后再次妊娠，胎盘部分植入术后疤痕，也是剖宫产术后远期并发症。剖宫产术后子宫切口愈合不良是剖宫产术后的严重并发症，多见于子宫下段横切口剖宫产术。我院自2008年4月～2013年3月诊治的4例子宫疤痕处早期妊娠人流出血的病例、2例中期妊娠引产或流产后疤痕处胎盘植入致阴道间断多量出血采用导尿管球囊扩张法压迫止血治疗取得较好效果。1例剖宫产术后2月子宫切口愈合不良间断大出血通过导尿管球囊扩张法压迫止血争取手术时间，保留子宫，取得了良好的效果，使同行们在治疗急性子宫出血时多了一种处理方法，其方法简单，疗效满意，同时提高了治疗水平。

1资料与方法

1.1病历

1.1.1例1,27岁,孕3产1,剖宫产术后2年。停经42天,阴道淋漓出血伴下腹痛2天。门诊B超:子宫下段前壁探及1.2cm*1.0cm的低回声区,呈双环征。血β-HCG7860.00ng/ml。患者要求终止妊娠,在门诊予以清宫,手术顺利,见绒毛及蜕膜组织,但是术后出血多,患者感下腹隐痛，第2天出血仍较多复查B超,见宫腔前壁不规则团块回声,考虑：①清宫不全?②子宫瘢痕处妊娠?收入院。

1.1.2例2,25岁,孕2产1,剖宫产术后1年。因停经44天,自服米非司酮及米索前列醇药3天出血多来诊,经腹部B超显示：宫腔内未见孕囊，子宫前壁下段有一个约4.1cm*3.3cm的低回声包块,血β-HCG3150ng/ml。门诊以“药物流产不全”行刮宫时出血较多，即以纱布填塞后拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院。

1.1.3例3,29岁,孕2产1,剖宫产术后3年。因停经45天,阴道淋漓出血2天来诊。妇科检查:阴道内少量血性分泌物,宫颈光滑,外形正常,子宫前位,孕6周大小,子宫下段膨大,质软,无压痛,双附件正常。B超检查示宫体5.3cm*4.4cm*4.8cm,宫颈近内口子宫偏前可见1.1cm×1.0cm不均性回声团块，考虑子宫切口瘢痕处早期妊娠收住院。血?-HCG1549.3ng/ml

1.1.4例4，32岁，孕4产1，剖宫产术后7年，因“人工流产术后10天，阴道多量流血1小时”入院。术中见绒毛组织。妇查：阴道内有多量新鲜血液，子宫稍增大，质软，无压痛。阴道超声提示：子宫前壁下段肌层区探及1.0cm*0.5cm*0.6cm液性暗区，周边回声增强，暗区周边可见少许片状血流信号。考虑剖宫产瘢痕妊娠。血?-HCG252.14ng/ml。

1.1.5例5,21岁，孕2产1，剖宫产术后2年，妊娠13周自然流产后1月，间断多量阴道流血3次，本次流血1小时，量多入院。妇查：子宫增大如孕7周，质软，急诊行清宫术，清出约20g陈旧组织，但仍有活动性出血。行阴道超声提示：子宫前壁下段肌层内可见2.1cm*1.6cm不均质回声，可见片状血流信号，考虑胎盘瘢痕植入。血?-HCG215.3ng/ml。

1.1.6例6，26岁，孕2产1，剖宫产术后3年，因妊娠14周胎死宫内在外院行引产术后40天，间断阴道多量流血2次，本次因多量流血2小时入院。妇查：子宫增大如孕8周，质软。阴道超声提示：子宫前壁下段肌层内可见1.8cm*1.0cm不均质回声，周边可见点状血流信号，考虑疤痕胎盘植入。血?-HCG201.33ng/ml。

1.1.7例7，26岁，孕1产1，外院剖宫产术后2月，间断多量阴道出血7次，对症治疗效果不佳转入我院。妇查：子宫增大如孕6周，质软，前壁下方轻微压痛。B超提示：子宫前壁近宫颈内口处偏左回声减低紊乱，考虑子宫切口愈合不良。

1.2方法

1.2.1住院后第1、5例，予子宫腔放置Foley双腔导尿管，球囊注水40ml压迫止血，予甲氨蝶呤50mg,肌注,qod,共2次,米非司酮25mg,每12h1次,连服5d,导尿管留置48小时后阴道无出血，抽水10ml减压，观察24小时无出血后拔管，1周后血?-HCG分别为348.12ng/ml、138.12ng/ml，门诊随访分别于5周、3周后血?-HCG转阴。

1.2.2第2、3例，给予甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗：MTX50mg,肌注,qod,共2次,并口服米非司酮25mg,bid×5d，辅以抗感染、补液、促宫缩治疗14d。监测血β-HCG下降至1000uIU/ml后给予清宫，术中均大量出血，清宫完毕均立即留置F18Foley双腔气囊导尿管，从球囊注水20～40ml压迫止血（根据宫腔大小及压迫止血效果决定），观察无明显出血后导尿管无菌纱布环形包扎塞入阴道。根据止血效果每12h逐渐每次抽液5-10ml减压观察止血效果，24～48h阴道无出血后拔管。术后1周血β-HCG分别降至315.56ng/ml、297.33ng/ml，门诊随访术后40天、28天血β-HCG转阴。

1.2.3第5、6例，入院后即给予宫腔内留置F18Foley双腔气囊导尿管，从球囊注水20-40ml压迫止血（根据宫腔大小即压迫效果决定），观察出血停止后，导尿管无菌纱布环形包扎塞入阴道。根据止血效果每12h逐渐每次抽液5-10ml减压观察止血效果，24～48h阴道无出血后拔管。同时给予MTX50mg肌注qod,共2次，并口服米非司酮25mgbid*5天，分别于2周、3周血β-HCG转阴。

1.2.4第7例，入院后给予抗贫血、抗感染及对症治疗，治疗期间突然出现难以控制阴道大量出血，即刻留置F18Foley双腔气囊导尿管，从球囊注水20ml压迫止血，出血停止，积极准备手术，术中见子宫切口左侧延裂愈合不良，有一动脉血管暴露，缝扎血管，清创后延裂切口缝合保留子宫，术后恢复良好。

2讨论

2.1近年来，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫妊娠的发生率也呈上升趋势。瘢痕子宫妊娠指孕卵种植于既往子宫切口瘢痕处，目前国内报道不多。由于剖宫产手术的影响，子宫切口周围血管重新分布，易致血管迂曲、增粗。受妊娠影响管壁充血、水肿。故瘢痕子宫妊娠主要表现为妊娠早期反复阴道流血及刮宫时难以控制的大出血。如果提高警惕，妊娠早期B超检查可诊断。该病治疗既往主要以手术为主，行次全子宫切除或妊娠物清除术。近几年常用MTX联合米非司酮，配合清宫术治疗，但常于清宫术时、或术后流血多，甚至难以控制的大出血而采用手术治疗。我们应用双腔导尿管局部压迫止血而控制住出血，保全了子宫且使患者免受开刀之苦，值得临床借鉴。由于剖宫产术后子宫切口处血管分布不均匀，且肌壁厚薄不均匀吧，内膜发育差等，前壁胎盘在发育过程中易发生植入，常伴有产时出血或产后间断阴道流血，临床常用MTX联合米非司酮进行治疗，但出现顽固大量出血时，为挽救患者生命而采用子宫切除术。

2.2疤痕子宫妊娠流产出血风险较大，宫腔出血的常规保守治疗方法是用止血药、缩宫素、宫腔填塞或宫腔镜下电凝止血，妇科宫腔出血因宫颈口较小，填塞、缝合困难，急性宫腔出血时，出血速度快，宫腔镜下视野不清，根本无法电凝止血。当上述措施止血无效时，又没有急诊介入治疗条件或禁忌，将导致患者休克甚至危及生命，需紧急施行手术、甚至要采取切除子宫的根治性措施。子宫腔放置Foley双腔导尿管球囊压迫止血，方法简单，是根治性治疗前的一种可供选择的治疗方法。我们认为宫腔放置双腔导尿管，利用球囊压迫止血妇科宫腔出血方法简便、实用、安全、效果肯定，且观察出血方便、出血量估计准确，无需特殊护理，无并发症发生，降低了血液制品的需求，降低了子宫切除的机率，可作为妇科宫腔出血根治性治疗(子宫切除)前的一种可供选择的治疗方法。

2.3球囊一般放置宫腔，可用宫颈钳或鼠齿钳钳夹宫颈外口，并可稍牵拉导尿管保持一定张力用宽胶布将及固定在大腿内侧使气囊保持一定张力而使扩张的气囊压迫宫腔，其止血的关键在于向球囊内注水，使膨胀的球囊压力超过子宫血管压力，迫使接近球囊的子宫壁血管闭塞，实现物理止血，如患者的凝血功能正常，进而促进化学止血，局部血栓形成，出血停止[2]。

2.4球囊注水量以无血液自子宫腔流出为宜，一般20～40ml，具体根据宫腔大小而定。我们6例球囊留置时间为24～48h,球囊可一次取出，也可分次抽液减压后取出，在球囊留置期间，观察出血方便，如出血量增多，可再次注水压迫。无术后感染，无宫壁受压缺血坏死，月经恢复，说明球囊留置时间和压力在安全范围内，未引起并发症，值得在临床特别是基层或无急诊介入条件单位推广应用。

参考文献

[1]张红娟，何康玲，王虹.剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊治[J].医药论坛杂志,2006(1):123-124.

[2]原玮，曹树军，朱春梅.球囊压迫止血成功救治子宫切口妊娠流产并失血性休克一例[J].中国全科医学,2010(2):133.