颅内破裂动脉瘤夹闭术后硬膜下积液及继发慢性硬膜下血肿发生的危险因素分析

颅内破裂动脉瘤夹闭术后硬膜下积液及继发慢性硬膜下血肿发生的危险因素分析

赵菊华1汪灿芬2

1.昆明医科大学第一附属医院介入卒中科云南昆明650032

2.昆明医科大学第一附属医院健康管理中心云南昆明650032

摘要：通过以往的很多临床经验，我们获悉大脑中动脉瘤、大脑中动脉瘤合并前交通动脉瘤与颅内破裂动脉瘤术后硬膜下并发症发生密切相关。本研究就颅内动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下积液和慢性硬膜下血肿等硬膜下并发症的发生率和相关危险因素进行分析，为临床诊治提供参考。

关键词：颅内破裂动脉瘤夹闭术后；硬膜下积液；继发慢性硬膜下血肿

1一般资料

回顾性解析本院2011年１月到2019年4月接收实施开颅夹闭手术治疗的颅内破裂动脉瘤患者的临床资料。蛛网膜下腔出血经头颅CT证实，颅内动脉瘤均经ＣＴ动脉造影（和（或）数字减影血管造影证实。入组标准：（１）年龄≥１８岁；（２）经头颅CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤。排除标准：（１）拒绝接受开颅夹闭手术，包括选择血管内介入手术治疗或拒绝进一步手术治疗；（２）等待手术期间动脉瘤再次破裂出血；（３）发病时头颅CT表现为蛛网膜下腔出血合并急性硬膜下血肿或颅内血肿合并急性硬膜下血肿；（４）术后继发急性硬膜下血肿；（５）缺少术后随访资料。

1.1手术治疗

根据动脉瘤的位置，通过翼点入路、大脑半球间入路、眶下或枕骨下入路等手术路径进行颅骨切开术，并通过切开蛛网膜暴露动脉瘤、抽吸部分脑脊液而完整暴露手术视野并维持脑组织松弛状态。对于既可行开颅夹闭手术又可行血管内介入手术者，优先推荐血管内介入治疗；对于大脑中动脉瘤患者，首先推荐开颅夹闭；对于后循环动脉瘤患者，均推荐血管内介入治疗。根据推荐治疗方式，结合患者及其家属意愿，决定最终手术治疗方式。所有患者均在全麻下，通过翼点入路或眶上外侧入路进行开颅动脉瘤夹闭术。52例患者术后骨瓣复位,５例患者因合并脑水肿行去骨瓣减压术。

1.2资料收集

回顾性收集UIAs和RIAs患者的人口学资料（包括性别、年龄等）、疾病相关资料（包括动脉瘤位置、大小、形态及影像学检查资料等）、相关可能危险因素（蛛网膜下腔出血疾病史、高血压病史、烟酒史等）。

1.3影像学评估

术后即刻行CT检查，通过横断位图像测量硬膜下积液的体积，并以硬膜下积液的ＣＴ值来评估硬膜下血肿的程度，以颅骨内表面与大脑皮质之间的最大距离表示硬膜下积液的厚度。根据硬膜下积液的厚度和进展对硬膜下积液进行分级，IA级：硬膜下积液厚度＜５ｍｍ；IB级：硬膜下积液厚度＞５ｍｍ.

1.4术后处理

术后随访时间为4～36个月，随访期内对所有患者定期行头部CT检查。手术相关的CSDH定义为动脉瘤切除后、无头部创伤史的CSHD。对于无症状性CSDH患者，无论血肿大小，通过连续随访检查进行保守治疗。对于出现头痛、呕吐或偏瘫等神经系统缺损症状的患者，采取清除血肿手术。

1.5统计学处理

采用SPSS23.0统计软件进行分析，对可能的危险因素进行单因素及多因素分析。计数资料进行χ２检验，符合正态分布的计量资料采用珔ｘ±ｓ表示，两组间比较采用ｔ检验。检验水准（α）为0.05。

2结果

2.1入组患者基线资料

结果表明：57例前循环颅内动脉瘤破裂患者32～81岁，平均年龄为（58.3±11.3）岁，女性居多（59.90％），动脉瘤部位以大脑中动脉及前交通动脉为主（64.9％）。术前Fisher分级以２级、３级者为主（89.5％）。术前CT提示存在脑萎缩者较多，以轻至中度脑萎缩为主（94.7％）。

2.2手术及术后硬膜下并发症发生情况

所有患者均顺利完成手术，其中37例（64.9％）经翼点入路手术，20例（35.1％）患者经眶上外侧入路手术。所有患者术式均为瘤颈夹闭，无患者须辅助血管搭桥或无法夹闭。随访４～99个月，平均（61.1±30.3）个月。随访期内，12例（21.1％）患者出现硬膜下积液，硬膜下积液量平均（57.7±48.3）ｍＬ（12～167ｍＬ）。其中，5例为少量硬膜下积液［（17±4.7）ｍＬ］，４例为中等量硬膜下积液［（47.8±7.9）ｍＬ］，３例为大量硬膜下积液［（１28.3±40.1）ｍＬ］。５例硬膜下积液自行吸收，７例演变为慢性硬膜下血肿；前者的积液量少于后者［（26.4±14.6）ｍＬｖｓ（80.0±52.3）ｍＬ，Ｐ＝０．００２］。演变为慢性硬膜下血肿的７例患者中，５例因血肿厚度＞1.5ｃｍ、出现颅高压或神经功能障碍而进一步行钻孔引流术；钻孔手术平均于夹闭术后（9.1±3.8）个月（４～20个月）进行。进一步分析发现，硬膜下积液量越大，其演变为慢性硬膜下血肿的比例越高，慢性硬膜下血肿后须行钻孔引流手术治疗的比例也越高。

2.3术后硬膜下并发症影响因素分析

单因素分析结果表明：男性、高龄、动脉瘤部位、Fisher分级、脑萎缩程度及术后腰大池引流是破裂动脉瘤夹闭术后硬膜下并发症发生的潜在危险因素（Ｐ＜0.05）。多因素回归分析结果表明：男性、高龄、动脉瘤部位（大脑中动脉瘤、多发动脉瘤）是动脉瘤开颅夹闭术后硬膜下并发症发生的独立危险因素（Ｐ＜0.05）。

3讨论

根据CSDH发生的病理生理学机制中的渗透压梯度理论，硬膜下血肿壁被半透膜包绕、而血肿内部为血液蛋白质的降解成分，引起了血肿内外形成渗透压差而导致血肿的逐渐增大。然而，ＲIA患者硬膜下腔压力较高，因而可通过降低血肿内外渗透压差而减少ＲIA患者硬膜下血肿的发生率。UIA患者的硬膜下积液厚度主要与硬膜下积液的程度有关，但ＲIA患者的硬膜下积液厚度的进展与UIA患者不同。因蛛网膜下腔出血后的血凝块阻塞蛛网膜颗粒导致脑脊液吸收障碍而造成脑积水，进而出现蛛网膜下腔和脑室压力异常升高，加剧了脑脊液阻塞硬脑膜下腔。由于术中切开的蛛网膜而又形成新的脑脊液循环通道。因此，ＲIA患者的硬膜下积液保持高压状态并呈现出脑外性脑积水的特征，从而抑制了术后CSDH的发生。

参考文献：

［1］张鑫，袁媛，张晓彪，等．神经内镜在颅内动脉瘤外科治疗中应用的研究进展［Ｊ］．中国临床医学，２０１７，２４（６）：９７０－９７３．

［2］张超，刘小印，王传宝．手术夹闭颅内动脉瘤术后发生慢性硬膜下血肿的风险评估［Ｊ］．中国脑血管病杂志，２０１８，１５（２）：６３－６７．