以低血压为首发症状的脑出血3例报告

以低血压为首发症状的脑出血3例报告

程丽余芾成

程丽余芾成（湖北省孝感市第二人民医院湖北孝感432100）

临床资料

病例1：患者，男，71岁。因突发意识障碍5分钟，头昏乏力半小时入院。既往心血管病史不详，否认“肝炎、结核”病史，入院查体：T：36℃；P：96次/分；R：22次/分；BP：60/40mmhg。浅昏迷状，四肢皮肤湿冷，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额纹对称，嘴角无歪斜，唇稍发绀，伸舌居中，颈强一指，桶状胸，心肺未闻及明显异常，腹平软，脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧病理反射均为阳性。入院后急查心电图提示：电轴左偏、心肌缺血改变，心肌酶谱、血电解质正常。在扩容同时急查头颅CT提示：桥脑出血。之后患者逐渐出现昏迷合并上消化道出血，病情加重，最后家属放弃治疗。

病例2：患者，女，42岁。因晕厥一次，感全身乏力20分钟入院。既往无特殊病史。入院时查体：P：110次/分；BP：60/38mmhg，神志清楚，营养尚可，眼球运动自如，双瞳孔等大等圆，肢体无偏瘫，口角无歪斜，颈软，心肺腹体检无异常，右侧上下肢肌力为Ⅱ＋级，肌张力、感觉无异常，右侧病理反射阳性。检查心电图、心肌酶谱、血电解质无异常，在予以扩容、血管活性药物升压治疗的同时，急查头颅CT示：左侧基底节区出血（出血量约为15毫升）。

病例3：患者，男，68岁。头昏，双下肢乏力半天入院。原有高血压病史10余年，间断服药。入院时查体：P：90次/分；BP：70/30mmhg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，嘴角无歪斜，伸舌居中，颈软，心肺腹体检无异常，右下肢肌Ⅳ级，肌张力正常。给予扩容、升压治疗。头颅CT示：左侧基底节区出血（出血量约为10毫升）。

讨论

1、发病机制的讨论：

脑出血的发病机制为长期高血压导致脑内小动脉或深穿支动脉硬化，血管壁纤维素样坏死或脂质透明素性，形成梭状动脉瘤或夹层动脉瘤，当血压再次骤然升高时，出现病变血管破裂出血或血液自血管壁渗出，血液进入脑组织形成血肿；另一种可能机制是，高血压可能引起远端小血管痉挛，造成管壁缺氧坏死等，从而导致出血发生[1]。

2、病因的讨论：

2.1我们习惯性将脑卒中与高血压联系，而针对低血压状态多考虑由于低血容量、心源性、神经源性等所致。以上三例均有头颅CT证实脑出血诊断，但因基层医院条件有限，未能进一步进行病因检查，如CT血管成像（CTA）、数字减影全脑血管造影（DSA）、磁共振动脉成像（MRA）等排除颅内动脉瘤。在临床接诊中，考虑除低血压休克的常见原因外，亦不能排除脑卒中的发生而致低血压发生。在相关文献报导里，脑卒中急性期低血压：脑出血占44.4%，蛛网膜下腔出血占33.3%，脑梗死占9.8%。脑卒中致低血压的原因，可能为脑卒中病灶的部位及增大对脑干网状结构中的血管加压中枢影响所致，其他原因为脑卒中影响了自主神经中枢，尤其影响了间脑，其破坏性病灶引起血压降低[2]。当血肿越大，局部脑血流下降越明显，血肿周围脑组织低灌注状态越明显。因此要扩容治疗必要时使用升压药以保证足够的脑灌注，同时又要注意不能加重脑水肿、加重心功能负荷等并发症[3]。

2.2高血压合并动脉硬化是脑出血的主要原因。其他少见原因有：

1、脑血管畸形

2、动脉瘤

3、血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等

4、脑动脉炎

5、医源性：如溶栓治疗

6、脑底异常血管网（烟雾病）

7、脑肿瘤

在上述原因下发生脑出血，可以血压不高甚至降低乃至休克，并且可以以此为首发症状。因此，作为临床医生要思路开阔，想到更多，避免漏诊、误诊。

参考文献

[1]吴江，《神经病学》，2005.3人民卫生出版社，170.

[2]司徒洁、林友俊，脑卒中急性期低血压分析，《临床神经病学杂志》，2002年03期，186.

[3]《中国2010年脑卒中诊疗指南》.中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南协作组.