剖宫产瘢痕部位妊娠15例临床分析

剖宫产瘢痕部位妊娠15例临床分析

赵虹

赵虹

遵义康引医院贵州遵义563000

【摘要】目的：观察我院剖宫产瘢痕部位妊娠临床治疗效果。方法：选取我院2009年1月至2013年11月共收治剖宫产瘢痕部位妊娠15例，依据阴道流血情况，分别进行治疗，观察治疗后，患者阴道流血情况，腹痛症状，血、尿HCG以及超声检查。结果：所有患者经治疗后，均阴道流血、腹痛症状消失，血、尿HCG均正常，超声检查，宫内无异常回声。均治愈出院，1例复发入院，经保守治疗后治愈出院。结论：剖宫产瘢痕部位妊娠误诊率高，对于不同的患者应该采取不同的治疗方式，减少患者住院时间，提高治疗有效率。

【关键词】剖宫产瘢痕部位妊娠；阴道流血；腹痛；超声检查

剖宫产瘢痕部位妊娠是指有剖宫产史的妊娠妇女，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。近年来由于剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。我院近4年来诊治剖宫产瘢痕部位妊娠15例，现总结报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料：选取我院2009年1月至2013年11月共收治剖宫产瘢痕部位妊娠15例，均为早期妊娠，患者年龄26-39岁，平均年龄（34?11.8）岁，发病时间最短1年，最长12年，平均（2?4.1）年，均有药物流产和人工流产史，平均（3.91?1.23）次，既往剖宫产数1次，剖宫产方式均为子宫下段横切口。孕囊直径大小为1.0-3.0cm，其中误诊为宫颈妊娠1例，难免流产1例，正常宫内妊娠2例。临床症状：15例患者均有剖宫产史，8例患者仅有停经史，无腹痛及阴道流血，5例有停经后不规则少量阴道流血伴下腹隐痛，2例有停经后大量阴道流血伴腹痛。辅助检查：15例尿HCG均阳性、血β-HCG升高，经阴道B超诊断（剖宫产瘢痕部位妊娠的主要手段），其图像为（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层，彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流信号丰富。三维超声及MRI检查增加诊断的准确性。

1.2诊断结果：入院时误诊为宫颈妊娠1例，难免流产1例，正常宫内妊娠2例，11例明确诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠。

1.3治疗方法：11例诊断明确者，依据阴道流血情况，分别进行治疗，（1）无阴道流血者，B超提示妊娠囊内有胚芽、胎心，先予米非司酮50mg口服，每天两次，连用3天，第4天应用卡前列甲酯栓阴道后穹窿上药后，待有少量阴道流血后，行可视无痛清宫术，术后动态监测血β-HCG，阴道流血酌情加用杀胚药物。（2）对有少量阴道流血患者，B超提示仅见妊娠囊者，按异位妊娠行药物杀胚治疗，中药宫外孕I号方+甲氨蝶呤（按公斤体重计算，1mg/kg.d，第1、3、5、7天用甲氨蝶呤，第2、4、6、8天用甲酰四氢叶酸解毒+米非司酮50mg口服，每天两次，连用3天。（3）大出血者行水囊压迫止血后急诊开腹行病灶清除术+缝合术。在保守治疗中准备行清宫术前做好输血、急诊手术准备。

2结果

所有患者经治疗后，均阴道流血、腹痛症状消失，血、尿HCG均正常。超声检查：宫内无异常回声。住院时间7-60天，15例患者均治愈出院，其中1例再患此病入院，经保守治疗后治愈出院。

3讨论

3.1病因分析：剖宫产瘢痕部位妊娠的发生原因至今尚未阐明[2]。可能是由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后，直接侵入子宫肌层。剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具备种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。

3.2误诊原因分析：（1）医生对本病的认识不足。（2）本病病史、症状、体征与宫颈妊娠、难免流产，不全流产有很多相似之处，给诊断带来困难。（3）MRI可增加诊断准确性，但价格昂贵且部分基层医院无此设备，不能作为常规检查。

3.3治疗：本病需住院治疗，治疗方案依据个体化原则：（1）对于早期妊娠者，如无腹痛，阴道流血不多，妊娠包块未破裂者可选择MTX治疗，可局部用药或全身用药[3]；或子宫动脉栓塞，待血HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下清宫术。（2）中期妊娠患者如无并发症，可严密观察下继续妊娠，如需终止妊娠，可行子宫动脉栓塞术后再行引产术。亦可行剖宫取胎术并局部切除病灶[4]。（3）孕晚期患者，疑瘢痕部位胎盘有植入，分娩前充分做好处理准备。（4）对于清宫、引产或足月分娩后大量出血者，应立即宫腔填塞或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为抢救患者生命可行子宫切除术。我院在保守治疗方面加用了米非司酮，中药宫外孕I号方。

参考文献：

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013（3）：58.

[2]张丽娟，向华，丁依玲等.剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入11例临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（7）：440-441.

[3]章伟丽，王丽君.MTX介入治疗未破裂型输卵管妊娠的临床分析[J].全科医学临床与教育，2006，4（2）：108-110.

[4]Osborn，D.A.，Williams，T.R.，Craig，B.M.etal.Cesareanscarpregnancy：Sonographicandmagneticresonanceimagingfindings，complications，andtreatment[J].JournalofUltrasoundinMedicine：OfficialJournaloftheAmericanInstituteofUltrasoundinMedicine，2012，31（9）：1449-1456.