赵虹
遵义康引医院贵州遵义563000
【摘要】目的:观察我院剖宫产瘢痕部位妊娠临床治疗效果。方法:选取我院2009年1月至2013年11月共收治剖宫产瘢痕部位妊娠15例,依据阴道流血情况,分别进行治疗,观察治疗后,患者阴道流血情况,腹痛症状,血、尿HCG以及超声检查。结果:所有患者经治疗后,均阴道流血、腹痛症状消失,血、尿HCG均正常,超声检查,宫内无异常回声。均治愈出院,1例复发入院,经保守治疗后治愈出院。结论:剖宫产瘢痕部位妊娠误诊率高,对于不同的患者应该采取不同的治疗方式,减少患者住院时间,提高治疗有效率。
【关键词】剖宫产瘢痕部位妊娠;阴道流血;腹痛;超声检查
剖宫产瘢痕部位妊娠是指有剖宫产史的妊娠妇女,胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,是一种特殊部位的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一[1]。近年来由于剖宫产率居高不下,此病的发生率呈上升趋势。我院近4年来诊治剖宫产瘢痕部位妊娠15例,现总结报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料:选取我院2009年1月至2013年11月共收治剖宫产瘢痕部位妊娠15例,均为早期妊娠,患者年龄26-39岁,平均年龄(34?11.8)岁,发病时间最短1年,最长12年,平均(2?4.1)年,均有药物流产和人工流产史,平均(3.91?1.23)次,既往剖宫产数1次,剖宫产方式均为子宫下段横切口。孕囊直径大小为1.0-3.0cm,其中误诊为宫颈妊娠1例,难免流产1例,正常宫内妊娠2例。临床症状:15例患者均有剖宫产史,8例患者仅有停经史,无腹痛及阴道流血,5例有停经后不规则少量阴道流血伴下腹隐痛,2例有停经后大量阴道流血伴腹痛。辅助检查:15例尿HCG均阳性、血β-HCG升高,经阴道B超诊断(剖宫产瘢痕部位妊娠的主要手段),其图像为(1)宫腔内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊;(3)妊娠囊位于子宫峡部前壁,超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块;(4)膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层,彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流信号丰富。三维超声及MRI检查增加诊断的准确性。
1.2诊断结果:入院时误诊为宫颈妊娠1例,难免流产1例,正常宫内妊娠2例,11例明确诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠。
1.3治疗方法:11例诊断明确者,依据阴道流血情况,分别进行治疗,(1)无阴道流血者,B超提示妊娠囊内有胚芽、胎心,先予米非司酮50mg口服,每天两次,连用3天,第4天应用卡前列甲酯栓阴道后穹窿上药后,待有少量阴道流血后,行可视无痛清宫术,术后动态监测血β-HCG,阴道流血酌情加用杀胚药物。(2)对有少量阴道流血患者,B超提示仅见妊娠囊者,按异位妊娠行药物杀胚治疗,中药宫外孕I号方+甲氨蝶呤(按公斤体重计算,1mg/kg.d,第1、3、5、7天用甲氨蝶呤,第2、4、6、8天用甲酰四氢叶酸解毒+米非司酮50mg口服,每天两次,连用3天。(3)大出血者行水囊压迫止血后急诊开腹行病灶清除术+缝合术。在保守治疗中准备行清宫术前做好输血、急诊手术准备。
2结果
所有患者经治疗后,均阴道流血、腹痛症状消失,血、尿HCG均正常。超声检查:宫内无异常回声。住院时间7-60天,15例患者均治愈出院,其中1例再患此病入院,经保守治疗后治愈出院。
3讨论
3.1病因分析:剖宫产瘢痕部位妊娠的发生原因至今尚未阐明[2]。可能是由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受精卵着床后,直接侵入子宫肌层。剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大,或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔,当受精卵运行过快或者发育迟缓,在通过宫腔时未具备种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。
3.2误诊原因分析:(1)医生对本病的认识不足。(2)本病病史、症状、体征与宫颈妊娠、难免流产,不全流产有很多相似之处,给诊断带来困难。(3)MRI可增加诊断准确性,但价格昂贵且部分基层医院无此设备,不能作为常规检查。
3.3治疗:本病需住院治疗,治疗方案依据个体化原则:(1)对于早期妊娠者,如无腹痛,阴道流血不多,妊娠包块未破裂者可选择MTX治疗,可局部用药或全身用药[3];或子宫动脉栓塞,待血HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下清宫术。(2)中期妊娠患者如无并发症,可严密观察下继续妊娠,如需终止妊娠,可行子宫动脉栓塞术后再行引产术。亦可行剖宫取胎术并局部切除病灶[4]。(3)孕晚期患者,疑瘢痕部位胎盘有植入,分娩前充分做好处理准备。(4)对于清宫、引产或足月分娩后大量出血者,应立即宫腔填塞或水囊压迫止血,尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为抢救患者生命可行子宫切除术。我院在保守治疗方面加用了米非司酮,中药宫外孕I号方。
参考文献:
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013(3):58.
[2]张丽娟,向华,丁依玲等.剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入11例临床分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):440-441.
[3]章伟丽,王丽君.MTX介入治疗未破裂型输卵管妊娠的临床分析[J].全科医学临床与教育,2006,4(2):108-110.
[4]Osborn,D.A.,Williams,T.R.,Craig,B.M.etal.Cesareanscarpregnancy:Sonographicandmagneticresonanceimagingfindings,complications,andtreatment[J].JournalofUltrasoundinMedicine:OfficialJournaloftheAmericanInstituteofUltrasoundinMedicine,2012,31(9):1449-1456.