三踝骨折手术治疗的临床体会

三踝骨折手术治疗的临床体会

朱日奇

朱日奇

(杭州市萧山区第三人民医院江苏杭州311251)

【摘要】目的：通过对三踝骨折的手术治疗，分析探讨手术中的相关问题。方法：1991年1月至2004年10月对32例三踝骨折采用切开复位、内固定手术治疗，术后随访6个月—2年，平均1.2年。结果：术后骨折平均临床愈合时间为2.2个月，按Olerud和Molander的评分标准，优良29例，一般3例。结论：三踝骨折应行解剖复位，并重视韧带的处理，恢复踝穴的稳定性，避免后期创伤性关节炎。

【关键词】三踝骨折内固定临床体会

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0255-02

三踝骨折是踝关节损伤的常见类型之一，属于关节内骨折，常伴有关节周围韧带的损伤，如处理不当，容易造成创伤性关节炎，导致病残。作者通过对32例三踝骨折的手术治疗，对手术相关因素及体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组32例来自本院2008年1月至2013年12月，男20例，女12例。年龄17-60岁，平均38岁。按照Weber—Danis分类法：A型4例，B型19例，C型9例。损伤原因：车祸伤11例，撞砸伤6例，行走不慎扭伤10例，高处坠落5例。

1.2手术方法

如后踝顶骨折偏外，于外踝与跟腱之间向下向前绕过外踝顶点作长约8—10cm“L”形切口，在腓骨下端后缘切开筋膜、腓骨肌支持带，将小隐静脉、腓肠神经及腓骨长、短肌腱连同后侧皮缘向后牵开，将前侧皮缘及皮下组织向前侧牵开，即可显露外踝骨折端及部分后踝骨折线。将外踝骨折复位后，以1/3钢板固定。内侧小切口固定内踝。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。如骨折块偏内，于内踝与跟腱之间向前绕过内踝顶点作长约6—8cm“L”开切口，切开筋膜、脂肪组织及屈肌支持带，于胫骨下/端后侧面钝性分离，将后侧皮缘连同踝管内组织牵向后侧，即可充分显露内踝及后踝骨折线。将内踝骨折复位后，根据骨折块的大小，采用斜行螺钉或钢丝张力带固定。如有三角韧带损伤，可待后踝骨折复位固定后再行修补。后踝以可吸收螺钉固定，再于外侧小切口固定外踝，术后石膏托固定4—6周。

2结果

术后随访6个月—2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的评分标准[1]，优良：A型4例，B型16例，C型9例；一般：B型1例，C型2例。骨折平均临床愈合时间为2.2个月

3讨论

3.1适应症踝关节属于屈戌关节，是高度匹配的鞍状负重关节。关节面轻微不平或内外侧间隙的轻微增宽或变窄都会导致踝关节负重疼痛、活动的承重功能受限、关节不稳定及创伤性关节炎。三踝骨折时，不仅造成骨性结构的紊乱，同时造成韧带和软组织的复合损伤[2]。因此，三踝骨折的治疗关键在于恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置以及负重关节面的平整光滑，必须做到解剖复位。同时，也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。

3.2手术时机理想的手术时间是伤后6—8小时以内，亦即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前，早期肿胀是由于血肿形成而不是由于水肿，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善后才能施行。遇到这种情况时骨折应行闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内，在切开复位之前小腿应抬高，以减轻肿胀，推迟4—6天左右待水肿减轻后再施行手术。

3.3后踝骨折的处理后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况。如后踝骨折累及关节面大于25%—30%，应行切开复位内固定治疗，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创面性关节炎的危险性[3]。试验证明胫骨后踝骨折块累及关节面超过30%，可在向后的方向上造成踝关节不稳定[4]。由于后踝骨折块常为胫骨的后外侧通过后侧胫腓联合韧带造成的撕脱骨折，且常通过后侧胫腓韧带与腓骨相连，所以有学者认为在腓骨骨折复位固定难以达到满意复位[5]。因为外旋的距骨对胫骨后唇的直接撞击，也可造成后踝骨折，表现为骨折块明显移位、周围软组织严重损伤，且常伴有关节面及骨折块的碎裂，所以我们除外侧采用经腓骨的Gatellier-chas-tang手术入路外，还辅以延长内踝切口和将内踝骨折块向远端翻下的方法，同时显露后踝内、外、后侧及胫骨关节面的骨折线，以确保后踝解剖复位。

3.4内、外踝骨折及三角韧带损伤的处理内踝解剖复位牢固固定后，距骨多可获得满意复位，有利于外侧结构的解剖性修复。内踝骨折的复位和固定应以前侧和外侧（关节面侧）骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准。对于三角韧带的损伤，由于其解剖位置和结构的特殊性决定了它难以修补固定。除进入关节阻碍距骨复位的三角韧带必须修补外[6]我们不主张暴露和修补三角韧带，而只将腓骨和距骨解剖复位和牢固固定，恢复内踝的解剖关系。

3.5下胫腓联合的处理

下胫腓联合损伤约占全部踝部骨折的10％左右[7]，下胫腓联合损伤后治疗不当将会产生踝关节解剖位置的改变，可能导致踝关节不稳定、创伤性踝关节炎、踝前撞击综合征等并发症，表现为足踝部疼痛、肿胀、行走不稳及恐惧感等。目前国内外对下胫腓联合损伤的固定方式有：1.传统的螺钉固定。2.弹性固定如纽扣钢板、铆钉等；3.钢板螺钉固定，如下胫腓钩钢板、小钢板螺钉固定等。螺钉固定是下胫腓联合损伤治疗的传统技术，该技术应用最为广泛，但因断钉等并发症发生率较高近年来，有以带线锚钉、带袢钢板等固定技术在临床开展，但因手术人员的临床经验差异，常有局部牵拉过紧或过松等情况发生致临床疗效欠佳。小钢板螺钉固定具有螺钉固定的可靠稳定性，优良的应力传导可较好的避免相关并发症的发生，小钢板及螺钉的组合应用在操作技术上较为简单，临床应用显示具有较好的效果。

3.6踝部骨折的术后处理许多学者提倡踝关节骨折术后宜使用功能支具早期进行活动或负重，这样即可获得满意的关节功能，又可早期恢复工作，减少治疗费用和术后并发症。但也有学者研究发现早期活动和负重与否对远期踝关节功能影响不大。VanderGriend等认为踝部骨折术后开始负重活动的时间受许多因素的影响，如骨折的粉碎程度和骨的质量等，因此应因人而异。

参考文献

[1].lowCkpangHY,WongHP,etal.Ayetrospectiveevaluationfoperativetreatmentofanklefracture.AnnAcadMedSingapore,1997.26(2):172

[2].陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗.上海；上海科学技术文献出版社，1998.151

[3].荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志,1987,5(7):397

[4].GrenshawAH.Campellsoperativeorthopaedics.Louis,1992,785(2):895

[5].林博文，黎伟凡，朱杰诚。三踝骨折的治疗.中国矫形外科杂志，2000，7（1）；35

[6].RamseyPL,HamilitomW.Changesintibiotalarareaofcontactcausedbylateraltalartalarshift.JBoneJointSurg(Am),1976.58:356

[7].ThornesB，ShannonF，GuineyAM，eta1．Suture-buttonsyndesmosisfix-ation：Acceleratedrehabilitationandimprovedoutcomes．ChinOrthop，2005，431：207-212.