剖宫产瘢痕妊娠38例分析

剖宫产瘢痕妊娠38例分析

张生澎

张生澎

北京市顺义区妇幼保健院妇产科北京顺义101300

摘要：目的：探讨不同类型剖宫产瘢痕妊娠早期的诊断和治疗。方法：通过临床观察剖宫产瘢痕妊娠38例，根据孕囊生长的方向分为Ⅰ型和Ⅱ型，分别采用B超监测下清宫+球囊压迫，妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术。结果：38例患者术后安全出院，无1例行子宫切除术，住院时间6~13天。以上治疗方法治疗效果确切，有保留患者生育功能的优点。结论：对于剖宫产瘢痕妊娠患者，根据彩超结果，判断其属于Ⅰ型或Ⅱ型，积极采用不同治疗方法，效果确切，能及时治疗，保留患者子宫，提高患者的生活质量。

关键词：剖宫产瘢痕妊娠；早期诊断；治疗

剖宫产瘢痕妊娠（CesareanScarPregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，是一种罕见的异位妊娠。对于该病延迟的诊断和处理可导致致命性大出血，需切除子宫，甚至使患者死亡[1]。前几年，随着剖宫产率的不断上升，导致现在剖宫产瘢痕妊娠临床发病率有上升趋势。据文献报道其发生率为0.45%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［2］。本文回顾性总结分析几年来作者收集的不同类型剖宫产瘢痕妊娠早期的诊治资料，现归纳报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

收集2010年01月~2014年12月剖宫产瘢痕妊娠患者38例，年龄22~40岁，平均年龄31.3岁，均有子宫下段剖宫产手术史。2次剖宫产史者为3例，孕次2~7次，手术时间距发病时间6个月~12年。停经时间5~9周，患者化验尿HCG均为阳性。所有患者均行彩超检查为剖宫产瘢痕妊娠或异常回声。

1.2临床表现

38例患者中，13例无阴道出血，23例有阴道淋漓出血，18例伴有下腹痛，1例在私人诊所清宫大出血后转诊我院，1例在当地医院予动脉栓塞+清宫术后阴道淋漓出血来诊。尿HCG均为阳性。彩超结果：超声提示宫腔、宫颈管内无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于子宫切口瘢痕处，妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层仅0.2~0.7cm。

1.3诊断标准

采用1997年Godin提出的诊断标准［3］①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③孕囊生长在子宫下段前壁；④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。

1.4临床分型［4］

胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长；Ⅱ型：孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕部位肌层，向膀胱及腹腔内方向生长，B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱。

2治疗方法

2.1Ⅰ型CSP患者24例，11例予甲氨喋呤注射液（MTX）50mg/m2，7天后在B超监测下行清宫术+防置球囊压迫止血，13例直接在B超监测下行清宫术+防置球囊压迫止血，1例由私人门诊转来的大出血患者，急诊在B超监护下放置球囊压迫止血，术后24小时阴道出血少，取出球囊，术后服用米非司酮25mg/次，2次/天，连服5天。术中出血20~100ml，所有患者清出组织均送病理，结果示送检组织为绒毛组织。

2.2Ⅱ型CSP患者5例行开腹妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，6例行腹腔镜下妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，2例行阴式妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，1例由外院转来的患者，予MTX肌注1周后出现阴道大出血急诊行开腹妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术，术中出血50~400ml，手术时间0.6~1.5h，术后病理：胎盘绒毛植入剖宫产瘢痕处。

3结果

38例患者术后安全出院，无1例行子宫切除术，住院时间6~13天，术后7~30天，复查血β-HCG均降至正常，40天内恢复月经来潮。

4讨论

目前，CSP无统一的治疗方案，其治疗目的是杀死胚胎，排出妊娠物，清除病灶，保留子宫。结合本组病例治疗方案及文献学习，对CSP的治疗方案归纳如下：

4.1清宫术：Ⅰ型CPS患者，在术前予MTX化疗，可以减少清宫术中出血并起到治疗作用，术后放置球囊压迫止血，该方法创伤小，止血快，对早期、I型CSP患者的良好选择[5]，但对于胎囊大、胎囊周边血运丰富的患者，最好还是到有动脉栓塞条件的医院先予动脉栓塞，或者直接选择手术切除病灶。王玉[6]报道子宫动脉栓塞（UAE）在CSP发生大出血时可以起到紧急治疗止血的作用，对于血HCG水平较高，绒毛活性强的病例，及早进行UAE可以迅速阻断血流，促使滋养细胞丧失活性，避免大出血及子宫切除的发生。其所采用的明胶海绵颗粒在术后7～21d可被吸收，血管再通，可避免对正常盆腔器官的血供造成影响。动脉栓塞后及早进行刮宫术有利于缩短病程并防止术后出血。

4.2病灶切除术，适用于Ⅱ型CPS患者。研究者Fylsta［7］认为剖腹子宫切开病灶切除+瘢痕修补术可能为最好的治疗选择，但该种治疗切口较大，住院时间和恢复时间较长，而且再次妊娠有较大的前置胎盘风险，但费用低。1999年Lee等[8]报道了首例腹腔镜CSP病灶清除术，近年来越来越多的报道采用腹腔镜切除病灶切除+瘢痕修补术治疗者，具有手术耗时少，失血少，住院时间短等优点。单莉莉报道经阴道子宫下段切开取胚并修补子宫缺陷手术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的一种全新的安全、有效、微创、经济的手术方式。本院14例行病灶切除患者均取得良好结局。

4.3宫腔镜治疗：适用于Ⅰ型CPS，宫腔镜可观察整个子宫腔，妊娠囊生长方向。宫腔镜治疗将妊娠物与宫壁分离，通过电凝创面达到止血。杨清等[9]报道63例CSP患者采用超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术，均收到了良好的治疗效果。

4.4期待治疗CSP确诊后应及时终止妊娠。Herman报道有1例CSP患者在严密监测下妊娠至35周，但因严重腹痛紧急行剖宫产术，术中产妇出现大出血切除子宫。Smith等报道1例在16周时诊断CSP行期待治疗，患者20周时发生子宫破裂，急诊行剖宫产术及子宫切除术。

5结论

由于缺乏大样本的研究，目前关于CSP的治疗方案尚无统一定论，所以只能根据患者的具体病情采用恰当的个体化治疗，很难决定最佳的治疗方案。临床医生要加强对CSP的认识，对于高危人群加强筛查，以便早期明确诊断，选择及时、适当的治疗方法，避免不良后果的发生。

参考文献：

[1]FylstraDL，Pound-ChangT，MillerMG，etal.Ectopicpregnancywithinacesuareandeliveryscar：acasereport[J].AmJObstetGynecol，2002，187（2）：302-304.

[2]黄晓燕，谢熙，黄小琛，等.子宫瘢痕妊娠11例临床分析[J].福建医科大学学报，2010，44（2）：148.

[3]GodinPA，BassilS，DonnezJ.Anectopicpregnancydevelopinginapreviouscesareansectionscar[J].Fertilsteril，1997，67（2）：398.

[4]刘玉环，惠宁，徐明娟，等.不同类型剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗[J].第二军医大学学报，2011，32（4）：450.

[5]马文琴，赵丹梅，李咏，等.超引导下吸宫和选择性宫腔水囊压迫用于剖宫产瘢痕妊娠治疗的可行性探讨[J].实用妇产科杂志，2014，30（10）：794-796.

[6]王玉.子宫剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗进展[J].中国医药导报，2011，20（7）：7-9.

[7]FylstraDL，Pound-ChangT，MillerMG，etal.Ectopicpregnancywithinacesuareandeliveryscar：acasereport[J].AmJObstetGynecol，2002，187（2）：302-304.

[8]LeeJH，KimSH，ChoSH，etal．Laparoscopicsurgeryofectopicgestationalsacimplantedinthecesareansectionscar[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2008，18（5）：479-482.

[9]杨清，朴曙花，王光伟，等．官腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠64例临床分析[J]．中华妇产科杂志，2010，45（2）：89—92．

作者简介：张生澎（1984.10-），男，籍贯：福建，学历：硕士研究生，职称：医师，主要研究方向：妇产科学。