冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的临床分析

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的临床分析

李莉李立罡王向明

李莉李立罡王向明（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0111-02

【摘要】目的观察冠心病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的有效性和安全性。方法选择进行PCI治疗的532例冠心病患者,其中急性心肌梗死患者188例、不稳定型心绞痛患者252例、稳定型心绞痛患者58例、陈旧性心肌梗死患者34例。分析所有患者冠状动脉的靶血管特点、手术成功率、并发症及术后随访情况。结果经皮冠状动脉成形术(PTCA)成功率98.1%,治疗病变成功率95.4%,冠状动脉内支架植入术(CASI)成功率96.9%。其中A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%。完全闭塞病变血管168支,成功率达67.9%。严重并发症2.3%。结论PTCA和CASI的成功率均达95%以上,因此PTCA及CASI治疗冠心病是安全有效的。

【关键词】冠心病经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉成形术冠状动脉内支架植入术

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）技术的兴起和发展开创了冠心病的治疗新领域,明显改善了冠心病患者的临床症状,提高了患者的生活质量和生存率。本文就532例PCI治疗的冠心病患者的靶血管特点、手术成功率、并发症及术后随访情况进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1对象选择进行PCI治疗的冠心病患者532例,其中男404例(75.9%)、女128例(24.1%),年龄42-89岁。其中急性心肌梗死188例、不稳定型心绞痛252例、稳定型心绞痛58例、陈旧性心肌梗死34例。既往PCI术26例,伴高血压病316例、2型糖尿病154例、高脂血症134例、吸烟252例。

1.2方法对1430例疑诊或者已经确诊的冠心病患者进行选择性冠状动脉造影。所有研究对象采用INNOVA2000/2000S数字减影血管造影机,采用Judkins穿刺法[1]经股动脉途径(1362例)或桡动脉途径(68例)进行冠状动脉造影。根据造影结果采用定量计算机分析(QCA)系统测定冠状动脉狭窄程度,狭窄程度大于或等于75%的患者进行PCI。

1.3围术期用药所有患者术前2-3d常规口服阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd,急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者术前6h氯吡格雷首剂300mg负荷、术前2h首剂600mg负荷;手术开始时经动脉鞘管注入肝素100u/kg、每超过1h追加1000u;ACS患者术前或术中予替罗非斑10mg/kg静脉注入;术后低分子肝素4000uiHq12h5-7d,继续口服氯吡格雷75mgqd连续12个月,阿司匹林100mgqd长期,ACS患者术后替罗非斑0.15μg·kg-1·min-1持续静脉泵入18-36h。

1.4监测指标及随访术后观察有无心绞痛发作,监测心电图异常改变、血小板计数和心肌酶动态变化;出院后定期电话、门诊随访了解30d至6个月有无心绞痛复发、动态心电图变化、严重心脏主要不良事件(急性冠状动脉综合征和心脏猝死)发生率及再住院率。

1.5统计学方法计量资料用x±s表示,计数资料用百分比表示,用SPSS10.0统计软件进行数据统计。

2结果

2.1冠状动脉造影(CAG)结果532例患者经冠状动脉造影诊断为冠心病,并进行PCI术,干预的冠状动脉直径狭窄程度大于或等于75%。单支病变54例(10.2%)、2支病变130例(24.4%)、3支病变348例(65.4%);左主干病变66例(12.4%)、前降支518例(97.4%)、回旋支400例(75.2%)、右冠状动脉426例(80.1%);冠状动脉成形术(percutaneouscoronaryangioplasty,PTCA)操作1241处。根据美国AHA/ACC病变分型,A型270处(22.9%)、B型430处(36.5%)、C型478处(40.6%),冠状动脉完全闭塞168例(31.6%)。

2.2PCI结果532例冠心病患者经皮PTCA总成功率为98.1%(522/532),治疗病变成功率为95.4%(1124/1178),A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%,完全闭塞病变的成功率为67.9%(114/168),分期PCI术68例(12.8%)。518例患者进行了冠状动脉内支架植入术（coronaryarterystentimplantationCASI),冠状动脉内共植入药物洗脱支架(drugelutingstent,DES)支架1142个。植入支架成功率96.9%(1034/1178)支架植入,平均4.3个/例。其中Endeavor322个、Cypher294个、垠艺320个、Firebird198个、Prostent8个。

2.3围手术期并发症(1)严重并发症:死亡率2.3%(12/532),其中8例死于心源性休克、2例死于急性支架内血栓形成、2例死于腹腔恶性肿瘤;术中发生心室颤动4例,紧急电除颤转复。(2)冠状动脉并发症(4.5%):冠状动脉夹层2例,植入支架后消失;无复流或慢血流22例,冠状动脉注射替罗非斑和硝酸甘油14例改善、8例效差后死于心源性休克。(3)周围血管并发症(6.0%):腹股沟血肿24例、髂窝血肿2例、假性动脉瘤4例、动静脉瘘2例。髂窝血肿经外科急诊开腹缝合出血点并清除血肿后恢复,其余患者均经局部手指压迫治愈。

2.4术后随访住院期间2例于术后5d突发胸痛,急诊冠状动脉造影为急性支架内血栓形成,再次PTCA,术后因心源性休克死亡,其余病例无明显心绞痛发作,监测心电图、血小板计数和心肌酶无异常变化。出院后30d至6个月随访472例,失访60例,随访率88.72%,无心绞痛复发384例(81.4%),88例再发心绞痛入院,再住院率16.9%,再次冠状动脉造影72例,发现支架内再狭窄6例(8.3%),其中4例因分别停用氯吡格雷25d和45d所致,再次PTCA和/或支架植入后心绞痛缓解。随访期间无严重心脏不良事件发生。

3讨论

随着中国社会经济的发展,人口老龄化进程的加快,高血压、糖尿病等疾病的发病率逐年上升,冠心病已成为严重威胁人类健康的主要问题。近年来,在规范药物治疗基础上进行PCI及冠状动脉搭桥术(coronaryarterybypassgraft,CABG)是治疗冠心病的重要方法。本文中的冠心病患者危险因素比例相对较高,冠状动脉病变比较复杂,大多数为多支病变及钙化的弥漫病变,PTCA总成功率为98.1%,治疗病变成功率为95.4%,A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%,取得了满意疗效。而完全闭塞病变的成功率仅为67.9%,尚需进一步提高。复杂病变介入治疗开通血管的技术难度大,其手术成功率相对较低,而晚期再狭窄和再闭塞率明显增高,故成为目前PCI领域最大的难点和挑战之一[1-2]。对于复杂冠状动脉病变的患者,往往同时存在不稳定型心绞痛、陈旧心肌梗死或心力衰竭,在介入治疗的围术期,应加强冠状动脉复杂病变患者的综合治疗,包括冠心病危险因素的控制和并发症的治疗,以减少介入治疗风险,降低手术并发症的发生率。应根据患者年龄、临床情况和冠状动脉病变来决定治疗的策略,采取一次或分次分期手术以及完全或不完全血运重建。该组患者分期PCI术68例,降低了手术风险。围术期患者死亡率2.3%。无复流或慢血流22例,冠状动脉注射替罗非斑和硝酸甘油14例改善,8例效果差而后死于心源性休克,2例死于急性支架内血栓形成,引起死亡的原因中以无复流现象比较突出(1.5%),其机制可能与微循环功能障碍有关[3-4],强烈的血小板激活、聚集,甚而可以引起微血管完全堵塞,应用抗血小板、抗痉挛药物和远端保护装置有一定的疗效。对于多支、多处血管病变尤其合并糖尿病的患者而言,CABG术相对费用较低,而PCI术费用较高,在一些左主干病变,特别是累及前三叉病变的患者中,CABG术仍然是首选方法。但CABG术创伤较大,而介入治疗创伤小更容易被患者所接受,本组患者病例成功率98.1%,围术期死亡率2.3%,说明PCI治疗是安全有效的。PCI术后随访工作是中国冠心病介入治疗的薄弱环节,国内有关报道提示术后冠状动脉造影随访率仅达10%-20%[5],该组患者冠状动脉造影随访率也仅为13.8%,使得再狭窄率的评价明显受限。值得在今后的工作中进一步加强。

参考文献

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