腰椎椎管狭窄症临床治疗分析

腰椎椎管狭窄症临床治疗分析

方占昌

方占昌（黑龙江省依兰县人民医院154800）

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0147-02

【摘要】腰椎椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，又称腰椎椎管狭窄综合征，多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。腰椎管狭窄症有先天发育性与后天继发获得性之分，二者之比为6：4。现将其在同一节中分述之。

【关键词】腰椎椎管狭窄症腰痛及腰腿痛治疗

1临床资料

1.1一般资料本组患者107例中，其中男性63例，女性44例，年龄36～91岁，平均54.5岁。病程6个月～23年，平均4年7个月。其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出49例，伴腰椎不稳或滑脱12例。狭窄为单节段38例，两节段50例，三节段以上22例。经过治疗基本痊愈，现将临床治疗分析报告如下。

1.2腰椎管狭窄症的临床特点

1.2.1先天发育型

根据上述的病理解剖、病理生理及发病机制特点，此种病例一般具有下述典型的三大症状，并伴有其他相应的临床表现。

(1)间歇性跛行：即当患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力、以至跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后又可继续步行。如此可连续行走，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。

(2)主诉与客观检查的矛盾：尤以本病的早期，由于椎管狭窄使马尾及神经根管内的容积处于正常范围的最低点。

(3)腰部后伸受限及疼痛：由于管腔内有效间隙减少或消失，当腰椎由中立位到后伸位，除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度亦缩短2.2mm，椎间孔变狭，椎间盘突向椎管和神经根的横断面增粗，以致管腔内压急骤增高，因此患者后伸必然受限，并由此而出现各种症状。

(4)其他：除上述三大症状外，临床上还可出现以下症状与体征：

1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳；但屈颈试验呈阴性。

2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症时相似，尤以步行时为甚，但休息后即缓解或消失，因此，直腿抬高试验多为阴性。

3)反射：跟腱反射易受影响而出现减弱，此主要是由于腰椎部位愈低则椎管愈狭窄之故，因此腰5骶1段易被波及而影响跟腱反射。

1.2.2后天继发型

继发性者的病理解剖明显较发育性椎管狭窄者为复杂，因此，在临床上出现相应的分型。且各自表现出不同的临床特点。

(1)单纯型继发性椎管狭窄症：主要表现退变性脊柱炎及椎管狭窄症的共同特点，症状多较轻。

(2)局限性(根型)椎管狭窄症：增生的骨赘位于椎体侧后缘或小关节处时，则表现持续根性受压症状，尤其是伴有小关节畸形者更易发生。此型主要应与腰椎间盘脱出症相鉴别。实际上，此型也往往是腰椎间盘脱出症后期的必然结果。

(3)弥漫型椎管狭窄症：又称为“环形椎管狭窄症”。指椎管前方椎体间关节及后小关节均有较明显的骨质增生，以及黄韧带肥厚等。此型多见于重体力劳动者。其临床症状多较复杂，且易丧失劳动力。

(4)混合型腰椎椎管狭窄症：指在先天发育性基础上再附加各种退变性因素所致者。此型在临床上较多见，发病也较早，且多需手术治疗。

(5)症候型继发性腰椎管狭窄症：指由于椎管内肿瘤、炎症、外伤等明确病因造成椎管内径骤减者。由于原发病多较严重，而椎管狭窄仅仅是其复杂症状中的一种，因此易被忽视。

1.3腰椎管狭窄症的诊断与鉴别诊断

1.3.1诊断

X线平片：可明确显示椎管矢状径较正常人为狭小，其绝对值小于15mm，甚至在12mm以下，个别病例可不足10mm。

脊髓造影：可显示出典型的“蜂腰状”缺损、根袖受压及节段性狭窄等影像。

其他：可酌情选用MR及CT扫描。但CT扫描系每5mm作为一个断面，因此，当腰椎不是处在完全垂直状态时，则所测出之椎管矢径数据均偏小，腰椎的曲度愈大，误差值愈高，此在读片时应注意。

后天继发性椎管狭窄症：诊断要领与前者相似，唯其均继发于各种病变之后，因此在诊断顺序上，应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。

2腰椎管狭窄症的治疗原则

2.1非手术疗法

本病的早期及一般病例均可通过非手术疗法使其好转或停止进展，尤其是对先天性发育性椎管狭窄者，其主要措施包括：

(1)腹肌锻炼：以增加脊柱的稳定性。

(2)腰部保护：包括腰围外用，避免外伤及剧烈运动等。

(3)药物疗法：除一般对症性药物外，硫酸软骨素及复方丹参片疗效较佳。

(4)处理原发病：继发性椎管狭窄者，应积极治疗原发病，以防病情的进一步加剧而使椎管狭窄更为严重。

(5)对症处理：包括理疗、中药外敷及其他各种有效而无损伤的疗法。

2.2手术疗法

2.2.1病例选择：诊断明确，经常发作，已影响正常工作与生活，经非手术疗法久治无效者。根性症状较明显者宜及早手术，以防诱发继发性粘连性蛛网膜炎。对继发性椎管狭窄者更应持积极态度，但应注意对原发病必需深入探索，全面考虑，争取一次手术解决问题。年迈体弱及全身状态不佳者应慎重，非病情特别需要一般不宜施术。

2.2.2术式选择：因黄韧带肥厚所致者，仅行黄韧带切除即可。一般骨性椎管狭窄者，应行椎管后路减压术。合并小关节变异、肥大者，应在行椎管减压术后酌情将向椎管内突出的骨质切除。合并椎间盘突(脱)出症者，应于术中一并摘除。一般情况下不需于椎板切除处行植骨融合术，因其可引起继发性椎管狭窄症，且后果较原发性者更为复杂。术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者，可将硬膜切开，在蛛网膜外观察。如有粘连物、或蛛网膜本身已肥厚时，则应将蛛网膜切开探查，并行松解术。

3讨论

先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全，以致椎管本身或根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，出现一系列临床症状。

继发性或获得性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素(退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症及其他)造成腰椎内径小于正常值，产生一系列症状与体征。

先天发育性椎管狭窄症的发病机理：于胎生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其他活动而使腰部负荷增加，则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展。

继发性椎管狭窄症的发病机理：形成继发性椎管狭窄症的因素甚多，但其中最为主要、多见，并几乎参与每一病例病理过程者，则为腰椎诸结构的退行性变。

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