方占昌(黑龙江省依兰县人民医院154800)
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0147-02
【摘要】腰椎椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一,又称腰椎椎管狭窄综合征,多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状,行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状,需蹲下或坐下休息一段时间后缓解,方能继续行走。随病情加重,行走的距离越来越短,需休息的时间越来越长。腰椎管狭窄症有先天发育性与后天继发获得性之分,二者之比为6:4。现将其在同一节中分述之。
【关键词】腰椎椎管狭窄症腰痛及腰腿痛治疗
1临床资料
1.1一般资料本组患者107例中,其中男性63例,女性44例,年龄36~91岁,平均54.5岁。病程6个月~23年,平均4年7个月。其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出49例,伴腰椎不稳或滑脱12例。狭窄为单节段38例,两节段50例,三节段以上22例。经过治疗基本痊愈,现将临床治疗分析报告如下。
1.2腰椎管狭窄症的临床特点
1.2.1先天发育型
根据上述的病理解剖、病理生理及发病机制特点,此种病例一般具有下述典型的三大症状,并伴有其他相应的临床表现。
(1)间歇性跛行:即当患者步行数百米后,出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力、以至跛行,当蹲下或坐下休息数分钟后又可继续步行。如此可连续行走,但距离较正常人为短。因有间歇期,故名间歇性跛行。
(2)主诉与客观检查的矛盾:尤以本病的早期,由于椎管狭窄使马尾及神经根管内的容积处于正常范围的最低点。
(3)腰部后伸受限及疼痛:由于管腔内有效间隙减少或消失,当腰椎由中立位到后伸位,除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外,椎管长度亦缩短2.2mm,椎间孔变狭,椎间盘突向椎管和神经根的横断面增粗,以致管腔内压急骤增高,因此患者后伸必然受限,并由此而出现各种症状。
(4)其他:除上述三大症状外,临床上还可出现以下症状与体征:
1)腰部症状:主要表现为腰痛、无力、易疲劳;但屈颈试验呈阴性。
2)下肢根性症状:多为双侧性,可与腰椎间盘突出症时相似,尤以步行时为甚,但休息后即缓解或消失,因此,直腿抬高试验多为阴性。
3)反射:跟腱反射易受影响而出现减弱,此主要是由于腰椎部位愈低则椎管愈狭窄之故,因此腰5骶1段易被波及而影响跟腱反射。
1.2.2后天继发型
继发性者的病理解剖明显较发育性椎管狭窄者为复杂,因此,在临床上出现相应的分型。且各自表现出不同的临床特点。
(1)单纯型继发性椎管狭窄症:主要表现退变性脊柱炎及椎管狭窄症的共同特点,症状多较轻。
(2)局限性(根型)椎管狭窄症:增生的骨赘位于椎体侧后缘或小关节处时,则表现持续根性受压症状,尤其是伴有小关节畸形者更易发生。此型主要应与腰椎间盘脱出症相鉴别。实际上,此型也往往是腰椎间盘脱出症后期的必然结果。
(3)弥漫型椎管狭窄症:又称为“环形椎管狭窄症”。指椎管前方椎体间关节及后小关节均有较明显的骨质增生,以及黄韧带肥厚等。此型多见于重体力劳动者。其临床症状多较复杂,且易丧失劳动力。
(4)混合型腰椎椎管狭窄症:指在先天发育性基础上再附加各种退变性因素所致者。此型在临床上较多见,发病也较早,且多需手术治疗。
(5)症候型继发性腰椎管狭窄症:指由于椎管内肿瘤、炎症、外伤等明确病因造成椎管内径骤减者。由于原发病多较严重,而椎管狭窄仅仅是其复杂症状中的一种,因此易被忽视。
1.3腰椎管狭窄症的诊断与鉴别诊断
1.3.1诊断
X线平片:可明确显示椎管矢状径较正常人为狭小,其绝对值小于15mm,甚至在12mm以下,个别病例可不足10mm。
脊髓造影:可显示出典型的“蜂腰状”缺损、根袖受压及节段性狭窄等影像。
其他:可酌情选用MR及CT扫描。但CT扫描系每5mm作为一个断面,因此,当腰椎不是处在完全垂直状态时,则所测出之椎管矢径数据均偏小,腰椎的曲度愈大,误差值愈高,此在读片时应注意。
后天继发性椎管狭窄症:诊断要领与前者相似,唯其均继发于各种病变之后,因此在诊断顺序上,应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。
2腰椎管狭窄症的治疗原则
2.1非手术疗法
本病的早期及一般病例均可通过非手术疗法使其好转或停止进展,尤其是对先天性发育性椎管狭窄者,其主要措施包括:
(1)腹肌锻炼:以增加脊柱的稳定性。
(2)腰部保护:包括腰围外用,避免外伤及剧烈运动等。
(3)药物疗法:除一般对症性药物外,硫酸软骨素及复方丹参片疗效较佳。
(4)处理原发病:继发性椎管狭窄者,应积极治疗原发病,以防病情的进一步加剧而使椎管狭窄更为严重。
(5)对症处理:包括理疗、中药外敷及其他各种有效而无损伤的疗法。
2.2手术疗法
2.2.1病例选择:诊断明确,经常发作,已影响正常工作与生活,经非手术疗法久治无效者。根性症状较明显者宜及早手术,以防诱发继发性粘连性蛛网膜炎。对继发性椎管狭窄者更应持积极态度,但应注意对原发病必需深入探索,全面考虑,争取一次手术解决问题。年迈体弱及全身状态不佳者应慎重,非病情特别需要一般不宜施术。
2.2.2术式选择:因黄韧带肥厚所致者,仅行黄韧带切除即可。一般骨性椎管狭窄者,应行椎管后路减压术。合并小关节变异、肥大者,应在行椎管减压术后酌情将向椎管内突出的骨质切除。合并椎间盘突(脱)出症者,应于术中一并摘除。一般情况下不需于椎板切除处行植骨融合术,因其可引起继发性椎管狭窄症,且后果较原发性者更为复杂。术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者,可将硬膜切开,在蛛网膜外观察。如有粘连物、或蛛网膜本身已肥厚时,则应将蛛网膜切开探查,并行松解术。
3讨论
先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全,以致椎管本身或根管矢状径狭窄,使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫,出现一系列临床症状。
继发性或获得性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素(退变、外伤、失稳、畸形、新生物,炎症及其他)造成腰椎内径小于正常值,产生一系列症状与体征。
先天发育性椎管狭窄症的发病机理:于胎生时,腰椎管呈卵圆形,但随着人体发育、成长、负重、运动及其他活动而使腰部负荷增加,则促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展。
继发性椎管狭窄症的发病机理:形成继发性椎管狭窄症的因素甚多,但其中最为主要、多见,并几乎参与每一病例病理过程者,则为腰椎诸结构的退行性变。
参考文献
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