重型出血性脑梗死21例治疗体会

重型出血性脑梗死21例治疗体会

王淑军程海波

王淑军程海波

山东省沂南县人民医院

【摘要】〔目的〕探讨重型出血性脑梗死的治疗方法〔方法〕总结2007年1月～2012年12月我院21例经手术治疗的重型出血性脑梗死病例资料，进一步探讨手术方式及急性期治疗办法〔结果〕3例因并发症死亡，2例长期昏迷自动出院，16病例于术后第2～15天神志转清，住院治疗21～42天后出院〔结论〕对重型出血性脑梗死患者早期行去骨瓣减压、血肿清除、颞肌贴敷是治疗关键，可降低死亡率，提高患者预后生活质量。

【关键词】出血性脑梗死；大骨瓣减压术；颞肌贴敷术

出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct,HI)是指由于梗死区血液再灌注而在梗死区域发生的继发性出血。重型出血性脑梗塞临床少见，但病情进展快，治疗难度大，预后差，死亡率及致残率高。内科保守治疗常无法从根本上解除严重的脑水肿和进行性颅内压增高，现总结我院2007年至2012年神经外科采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗的21例重型出血性脑梗死临床资料，对手术方式及急性期治疗办法作进一步探讨，报告如下。

一、资料与方法

1、一般资料：2l例均为重型出血性脑梗死患者，年龄33～77岁，平均年龄56岁，男9例，女12例。有高血压、脑动脉硬化者12例，糖尿病病史者11例、风心病2例。

2、临床特点：头痛、恶心、呕吐17例；失语4例；13例意识障碍，双侧瞳孔不等大；癫痫发作3例。所有患者入院后病情均进行性加重，颅内压持续增高，肢体运动及意识障碍呈进行性恶化，经内科治疗仍不能有效控制，其中3例以脑出血收入院，后复查CT证实为HI。

3、21例患者CT、MRI检查均为大面积脑梗塞(6例梗塞位于ACA供血区、15例梗塞位于MCA供血区)，伴有不同程度的出血，脑水肿重，且中线结构侧移超过５ｍｍ。

4、治疗：

（1）手术时间：经保守治疗后患者意识状况恶化，观察过程中的GCS计分持续下降，复查CT显示的脑室及基底池变小、变窄或消失，或因出血、脑水肿加剧、颅内高压和脑疝出现瞳孔变化，转神经外科急诊手术，距发病时间为8小时至7天。

（2）手术适应证：（１）患者颅内压增高，经内科治疗仍不能有效控制者；（２）患者为重型出血性脑梗死，处于脑疝的前期或早期；（３）肢体运动及意识障碍呈进行性恶化者；（４）ＣＴ检查可见大面积脑梗死和水肿伴有不同程度的出血，中线结构移位超过５ｍｍ，侧脑室受压变形，基底池受压变小或消失。

（3）手术方法；经气管插管后全麻，根据CT及MRI检查下判断梗死、出血范围，根据脑梗塞的范围以及血肿的部位和形态确定骨窗大小，做相应马蹄形或扩大翼点切口，注意切勿损伤颞浅动脉等重要血管，骨瓣选取要足够大【1】。皮层切口尽可能靠近梗塞区，从功能哑区、无血管处切开皮层进入血肿腔，简单清除血肿止血。见切面脑组织内有广泛散在出血点，脑搏动恢复，在显微镜下广泛剥离脑表面蛛网膜，撕开并扩大蛛网膜裂口，避开每一血管，将计划安放颞肌血管蒂部位的蛛网膜及软脑膜切开，然后将血管蒂直接粘贴在脑组织表面，严格止血，在血管蒂上方减张缝合硬脑膜与颞肌筋膜，或以人工脑膜减张缝合，去骨瓣减压，充分减压从而有效缓解颅内高压，确保血管蒂不受压迫，缝合皮肤时勿伤及血管蒂【2】。置皮下引流管后缝合头皮。血肿破入脑室者常规予以额角穿刺脑室行脑室外外引流术。

（4）术后处理：扩容，维持有效血容量，行中心静脉压监测，并根据液体损失补充血容量。胶体液常规输注白蛋白、血浆等；晶体液采用5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖盐水，容量严重不足者可考虑输入3%氯化钠溶液，行容量复苏，但输液速度不宜过快，避免血钠浓度上升过快出现神经系统脱髓鞘反应。预防脑血管痉挛，出血控制后早期使用钙离子拮抗药，如尼莫地平。降颅压，控制血压和血糖、预防感染、预防和控制并发症、神经营养治疗。必要时行气管切开术。拔除头部引流管后隔日反复腰穿引流血性脑脊液。早期进行康复锻练，适时行高压氧治疗。

5、结果：3例因并发症死亡，2例长期昏迷自动出院。16病例于术后第2～15天神志转清，住院治疗21～42天后出院，均6个月随访，ADI(日常生活能力分级法)分级11例为Ⅲ级，5例为Ⅳ级。

二、讨论

重型出血性脑梗死是脑主要分支血管供血区的大面积梗死灶内血流再通后而发生的继发性出血，多为大脑中动脉主干、颈内动脉主干或皮层支的急性完全闭塞引起的脑梗死，以发病急、病情危重、进展快及致残率和病死率高等为主要特点。患者常呈现典型的大脑半球综合征，临床常表现为呕吐、头痛、不同程度意识障碍、肢体和语言活动障碍、患侧瞳孔散大及双眼同向凝视等症状，以不同程度的意识障碍最为常见，其早期治疗原则应为改善脑缺血、去除血肿占位效应、减轻脑水肿。

大面积梗死与小面积梗死对于预后影响的不同，说明梗死面积是决定预后的重要因素，因为由大面积梗死而产生的继发性脑水肿会导致严重的中线移位，进而导致颞叶沟回疝、小脑扁桃疝等。

以往出血性脑梗死治疗以内科为主，以改善局部供血、降低脑组织缺血、减轻脑水肿为主要目的，但因患者脑梗死面积大，脑组织广泛缺血、缺氧及脑水肿较严重，单纯的内科治疗只能在短时间内起到降低颅内压作用，且高渗药物对已经发生血脑屏障破坏的区域可加重脑组织移位和脑水肿的发生，导致病情不断呈进行性加重，患者若不及时给予手术治疗，很难存活。手术关键在于争取在脑疝前或脑疝早期开颅清除血肿；显微镜下轻柔操作，尽可能不损伤或切除脑组织；颞肌下充分减压，使颅底骨窗边缘尽可能靠近中颅凹底；颞肌脑表面贴附，建立颅内外侧支循环；不行颅骨修补术，以免损伤已建立的颅内外侧支循环而造成神经功能损害。【3】外科手术能迅速控制脑水肿、降低颅压可以防止脑疝形成，有效遏制邻近血管的痉挛，使之减少闭塞的可能，并且可以有效增加供应闭塞部分的侧枝血管供血量，使缺血半暗区脑组织通过侧枝循环恢复部分血供，减少梗死面积，从而使病死率及病残率。

总之，对重型出血性脑梗死患者，及时清除血肿，尽量采用简捷的大骨瓣减压并颞肌贴附的方法有效缓解颅内高压，减轻脑水肿，有效打断脑水肿、脑缺血的恶性循环，控制神经元、脑细胞的继发性损害，改善脑组织供血、供氧，减轻患者的继发性病理损害，是提高治疗及预后效果的重要措施。

参考文献

1、王青山.大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（24）：60-61.

2、林君挺，尹康，朱良才，等．大骨瓣减压术加脑一肌血管连通术治疗大面积出血性脑梗塞．浙江临床医学，2003，7：511．

3、江楠，郑烈辉，李作士，等大骨瓣开颅减压术在大面积脑梗死治疗中的应用[J]广东医学，2011,32(11):14461448

作者简介：王淑军、男、山东省沂南县，医务科主任，神经外科专业，主任，主治医师医务科，276300