超早期微创小骨窗治疗高血压脑出血96例体会

超早期微创小骨窗治疗高血压脑出血96例体会

董佰卓

董佰卓

（包头市中心医院神经外科014040）

【关键词】超早期小骨窗高血压脑出血

【中图分类号】R454.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0142-01

手术治疗高血压脑出血已是最常见的治疗方法，但手术时机与手术方法仍无统一标准。我院2006～2014年采用超早期小骨窗微创治疗96例，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

96例中，其中男57例，女39例;年龄41～79岁，平均年龄63岁。有高血压病史者88例，无明显高血压者6例。

1.2临床表现

(1)GCS评分：术前4分7例；5～8分49例；8～13分40例。(2)意识状态：深昏迷7例，中度昏迷38例，浅昏迷11例，模糊26例，清醒伴言语不清14例。

1.3出血量

全部病例均行头颅CT检查，血肿位于内囊区41例，外囊区21例，内囊及外囊均累及13例，内囊区伴脑室出血16例，累及颞顶叶不规则形状出血5例。血肿量按多田氏公式计算，35～82ml，平均47ml。

1.4手术时机

全部在发病后6h内手术，其中92例4h内进行、4例在3～5h进行。

1.5手术方法

㈠小骨窗侧裂入路，66例。气管插管全身麻醉成功，血压过高者术前、术中控制性降低血压，减少出血量，术中酌情应用甘露醇降颅内压。做平行于外侧裂投影线的颞部切口，长约5-6cm，钻颅后扩大钻孔成直径为2.5～3.0cm小骨窗十字切开硬膜。在手术显微镜下挑开外侧裂蛛网膜用脑压板轻柔牵开额叶和颞叶，暴露岛叶约1.5cm，电凝后切开岛叶约2cm，向后内方深入1cm进入血肿腔[1]。直视下清除血凝块及液态血肿。在手术显微镜下多方位窥视血肿，注意与血肿壁粘连较牢固的血凝块可不必勉强清除,以免造成血肿壁脑组织新的损伤或新的出血。无活动性出血后，在残腔四周敷以止血纱布，以防止创面渗血，缝合硬膜头皮，不放置引流管。㈡小骨窗颞中回入路30例：小骨窗开颅后，硬脑膜小切口,点状电凝并穿刺抽出液化血肿数毫升以降低颅压,再十字切开硬脑膜,在颞中回近侧裂处沿脑回平行切开脑皮层1～2cm达血肿腔,直视下彻底清除血凝块及液态血肿，有时可看到出血的血管为豆纹动脉可彻底电凝止血。无活动性出血后，残腔敷以止血纱布，缝合硬膜，不放置引流管。

1.4疗效评价

出院后随访3个月。按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[2],手术后1～3个月,功能恢复按日常生活活动能力分级(Activityofdailylife,ADL)评判。ADLⅠ（优）日常生活独立完成。ADLⅡ（良）日常生活大部分恢复;归为轻残。ADLⅢ(中)日常生活需帮助才能完成;归为中残。ADLⅣ（差）意识清醒,基本卧床;归为重残ADL。ADLⅤ（极差）植物生存[3]。并将前二者划为显效,前三者划为总有效。并对两组术后第1、2、3个月进行Barehel指数测定比较。

2结果

96例中死亡4例，病死率为4.2％；其中大面积脑梗死1例，肺感染2例，中枢性循环衰竭1例。术后再出血2例，再出血率为2.1％，其中再出血大于原出血量1例，等于原出血量1例。手术平均时间2h。平均住院时间15.5d。随防1～3年，正常35例，生活自理48例，生活不能自理9例，无植物状态。

3讨论

高血压脑出血发病6h后周围脑组织出现变性、坏死，出血的继发损害逐渐加重,在此之后手术,术后脑机能恢复差。所以血肿清除越早,脑继发性损害越小,功能恢复越好。能最大限度地减少和防止血肿周围脑组织的继发性损害,及时恢复受压破坏前的脑神经功能。手术时机选择分为：(1)6h内进行的为超早期手术;(2)1～3d内进行的为早期手术；(3)3d后进行的为延期手术。随着神经外科手术操作技巧的逐步提高及显微镜在神经外科领域的广泛应用，使高血压脑出血术后再出血率明显下降，手术疗效明显提高。本组96例全部在6h内清除血肿，手术效果比较理想。本组术后再出血率不高，与术中应用显微镜彻底和放止血纱布有关。我们认为超早期手术结合显微镜术中止血治疗应该是明智的选择。

骨窗开颅微创血肿清除术优点包括[3]：(1)进颅迅速减压快，手术操作简便，手术时间短，术后恢复快;(2)运用微创显微技术分离脑组织创伤小反应少，达血肿边缘后低压抽吸凝血块，不能误吸血肿周围脑组织;(3)在显微镜下可以放大手术野，提供良好照明，精细操作，减少临近组织损伤的机会，可发现血肿壁周围微小出血点，可在精细操作下双极电凝止血，从而达到精细止血，避免造成造成新的出血和脑损伤，是超早期手术的关键所在。

采用超早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血，既有骨瓣开颅术野清晰、止血及清除血肿彻底的优点，又避免了锥孔血肿引流术不能直视手术、血肿引流不彻底的弊端，由于微创操作，最大限度减少了对深部结构的损伤。我们体会，超早期小骨窗微创手术是治疗高血压脑出血较安全可靠的治疗方法，值得进一步推广。

参考文献

[1]周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社.2001.12:800.

[2]陈清棠.脑血管疾病分类诊断要点1神经功能缺损程度评分标准[J]中华神经科杂志,1996,20(6):379.

[3]邓轶.微创手术治疗基底节区高血压脑出血83例疗效观察[J].安徽医药,2007,(01).