颅脑手术巡回护理记录单存在的问题分析及防范方法

颅脑手术巡回护理记录单存在的问题分析及防范方法

胡天晓赵红军

胡天晓赵红军(鞍山市中心医院手术室辽宁鞍山114001)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0094-02

手术巡回护理记录单是手术室巡回护士对患者术前、术中、术后情况及所用器械、敷料、出入液量的记录,在手术结束时与患者病志在一起带回病房,属于护理记录范畴。作为一名手术室护士,在工作中,不但要熟练掌握各项操作,还要加强各种文字记录,因为它是护士的书面材料。在医疗官司中,它是护方的辩驳依据。为了使手术巡回护理记录单中记录填写工整无差错,减少医疗纠纷的发生,我们将2008年1月至2010年4月326例颅脑手术巡回护理记录单中的不足,进行原因分析,并归纳总结,现报道如下:

对象与方法

选择2008年1月至2009年4月收集326份颅脑护理巡回记录单,对护理记录单进行分析。

结果

305份颅脑手术巡回护理记录单中存在问题有20份,占6.5％,其中一些问题出现次数较多,归纳如下：见表1.

表1颅脑手术巡回护理记录单存在的问题

讨论

一﹑对存在的问题进行分析

1.记录不够准确﹑标准不统一

(1)入室时间不准确.手术开始时间不准确.颅脑手术的特点是多属患者病情危重,神志不清、躁动,推入手术室后,护士立即建立静脉通路,保持输液通畅,准备台上、台下物品及协助麻醉,结果记录时间与实际时间不符。

(2)病情程度概述的不够准确。患者脑组织损伤及神志、意识的变化，护士的知识及判断有限，对肌张力程度、肢体损伤程度、昏迷深浅、瞳孔的变化等描述不够准确。

2.与临床医生记录、麻醉记录单记录不符。记录不符主要表现在入室时间、手术开始及结束时间，患者的术后诊断及术式；与麻醉单不相符主要表现在生命体征数值、液体出入量，主要原因为医护双方在收集患者资料过程中存在写误和理解错误。

3.术中增减敷料、器械无记录。脑棉是脑科手术必备之物，在手术过程中增加脑棉后，有时急需别的辅助器材或接电话而没有记录，到关颅点脑棉时发现错误，延误了手术时间；还要的颅脑手术为了达到微创，减少损伤，术中应用显微器械，但巡回护士在记录单中没有填写，虽然不能遗留在颅内，但说明护士工作不认真没有及时填写。

4.置入物没有记录登记，无粘帖标志。两例患者，一例为脑出血患者，双侧颅内出血，行颅内血肿清除术。术后行颅骨复位用颅骨锁修复颅骨，在紧张忙碌中没写项目，也没填合格证，后经审核小组查阅发现更正。另一例为动脉瘤患者，因外请专家，动脉瘤夹为专家所带，不但没填动脉夹，也没有向专家要合格证，后经数日发现，及时更正。

5.术中进行交接无签字。颅脑手术时间较长，术中有时需要接台，在交接过程中没有进行受压及输液部位皮肤的核查，出现问题时责任不清。

6.有勾抹涂改。《病历书写基本规范》中规定，严禁涂改伪造病历资料，但用于连台手术或急诊手术，忙中出错，用刀片或胶布涂抹，如有医疗纠纷成为隐，就会有伪造病历的嫌疑[1]。

二．防范方法

1.增强专业知识学习，提高业务及记录水平。脑外科的患者，多为发病急、病情重、进展快，并且病情多变，如果处理不当随时都有生命危险，无疑向我们提出一个新的挑战。手术室护士只有在平时不断积累经验的同时，系统学习专业知识，定期请脑科主任及医生讲课，提高对新开展手术的认识和运用，达到理论和实际相结合，积极应对手术中随时出现的问题，以确保对术前诊断描述与医生病志相符，使记录达标。

2.增强法制意识，加强法制教育。现在是一个法制的社会，我们不但在平时定期组织学习《医疗事故处理条例》、《手术室各项规章制度》、《病历书写基本规范》相关材料，根据病例书写规范基本要求，病例书写应当客观、真实﹑准确及时完整字迹清晰，表达准确，使每名手术室护士均掌握标准要求并按标准执行，护理部定期检查书写质量，发现问题及时反馈解决，确保手术护理记录单填写规范，还要加强法律意识，防止医疗纠纷的发生。

3.增强责任心教育，增强责任意识。问题的出现主要是护士注意力不够集中，责任心不强，比如涂抹、缺项，术中增加器械、敷料没有记录，入室与手术开始与结束时间不相符。如果发生医疗纠纷，就会争事端。因此，科室内部应经常讨论学习，充分认识到手术巡回护理记录单的重要性，使每个人都认真填写，减少不必要的麻烦和纠纷。

4.增强医生、护士的沟通，确保记录一致性。配合单与记录不符，主要是双方在收集资料过程中，没有互相沟通。只有双方相互沟通，确保一致后再做记录，从而避免医疗纠纷的发生。

5.我们参考了上级医院的手术巡回护理记录单，结合我院实际，重新设计了表格，便于记录及填写特殊耗材，一般项目表格与术中护理情况文字记录相结合的记录方法，符合新的规范书写要求，既避免漏项，又使术中护理情况得以客观、真实、准确、及时、完整的记录，增强质量管理，提高手术护理记录单的填写水平，规避医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]邱慧玉，陈倚萍.产科护理记录中潜在的法律问题及对策.中华护理杂志，2009，16(9):32.