急性有机磷农药中毒的治疗进展

急性有机磷农药中毒的治疗进展

张敏1孟娟2庞彦喜3吕春华4

张敏1孟娟2庞彦喜3吕春华4

(1.2.4高密市妇幼保健院261500）

（3高密市卫生局261500)

【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0009-03

【摘要】目的急性有机磷农药中毒威胁人类的健康，其救治方法有待于进一步研究探讨和总结，以期提高治疗技术手段，增强急救意识，为提高抢救成活率奠定基础。本文通过对近年AOPP新的救治经验、观点及方法的总结，结合本人的临床体会，提示：在AOPP的急救中，除尽早、充分、彻底洗消毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗外，正确及时的应用解毒药物是抢救AOPP的关键。主张解毒剂应早期应用，越早越好，应在洗胃前使用。即使中毒症状尚未表现出或很轻，也应根据肯定的中毒经过、毒物的毒性及大概剂量，先给予一定剂量的解毒剂，在使用中观察，在观察中使用。

【关键词】急性中毒有机磷农药治疗

有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药。对人畜有一定毒性，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。机磷农药中毒（AOPP）是临床常见的急诊之一［1］，在基层医院则更为多见。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。由于未被广泛接受、认可，本文对AOPP的治疗进展，并结合本人的临床体会综述如下。

1阻止毒物吸收

1.1切断毒源，阻止毒物吸收立即撤离现场，脱去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲，以阻止毒物再吸收。

1.2洗胃对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道［2］。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［3］。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味；有动物实验证实存在“肠肝循环”被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。肝-肠循环是一个关系该病病程的核心环节，即有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更高的物质（如对硫磷氧化成对氧磷后，毒性可增加300~6000倍），而经胆道排入肠道，同时进入肠道的毒性物质又可再吸收经门静脉回流至肝脏重新进行生物转化，从而在客观上形成了一个闭合的增毒路径。同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达78h后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏膜有关；据报道有机磷中毒72h死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的农药味［4］。一般胃管洗胃，头24小时应反复持续，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区，洗胃间期可持续胃肠减压。对于血胆碱酯酶(chE)活性上升后再次下降者更应重复洗胃。估计肠内残留农药较多而插管失败者，应及时手术切开洗胃。洗胃是救治成功的关键，临床医生切勿轻视。至于洗胃后的导泻是无效的，因为对AOPP病人的救治要求及早达到阿托品化，而达到阿托品化以后则不会出现腹泻。临床医生千万不能有洗胃不彻底不要紧，导泻可以弥补不足的想法。

1.3血液净化治疗一是血液置换，放出中毒者含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作置换以排出已吸收的毒物。放200～400ml血液后，输400～600ml新鲜血，分次进行。二是血液透析，适用于水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物中毒，毒物可经透析液排出体外。适用于临床症状重，一般治疗无效和已发生严重并发症的患者［5］。

2解毒剂的应用

2.1解毒剂应用时机［6］近来主张解毒剂应早期使用，越早越好，且应在洗胃之前使用，即使患者仍处于潜伏期，中毒症状尚未表现出或很轻，也应根据肯定的中毒经过，中毒农药的毒性、毒物的大概剂量等首先给予一定剂量的解毒剂，然后洗胃。在洗胃过程中密切观察病情，一旦中毒症状出现，及时补充解毒药物。解毒剂应包含复能剂和抗胆碱能药，且应使用方便，不耽误及时洗胃。在洗胃过程中因中毒症状出现或加重后再使用解毒剂致使救治无效而死亡的病例在临床时有发生。

2.2胆碱酯酶复能剂属于治疗中毒的治本药，能够恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用［7］。复能剂应用需注意以下几点:（1）原则是越早越好。一般认为中毒24h后再给复能剂则疗效较差或无明显作用。（2）合并用药和必要的重复。包括复能剂和抗胆碱药合用，以取长补短、标本兼治，并减少抗胆碱药的用量。常用制剂有氯磷定、解磷定和双复磷。其中氯磷定肌肉注射特别适于院前急救，效果也好，用法为:轻度中毒0.5～1.0g肌注1～2次即可;中度中毒首次1～2g肌注，以后1～2h重复1次，每次0.5～1.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药;重度中毒首次2.0～2.5g肌注或静注，以后2h给1g，24h可用10g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药。

2.3抗胆碱药如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱，其中阿托品最常用。抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，对抗急性有机磷农药中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭。阿托品用量参考，轻度中毒首次1～4mg，中度中毒5～10mg，重度中毒10～20mg，同时伍用胆碱酯酶复能剂（如前述）。以后根据病情，分别重复多次给予0.5～1.0mg（轻度）、1.0～3.0mg（中度）、3.9～5.0mg（重度）。直至毒蕈碱样症状消失，出现阿托品化（轻度阿托品药物反应）:口干、皮肤干燥、心率在100次/min左右、体温略高37.3～37.5℃，或有小躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺内罗音消失等指征作为参考。实际上使用阿托品存在技巧问题。普遍公认的原则是“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”，剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快。关于用量，一般规律为，经口服中毒者、中毒后潜伏期短及中毒症状严重者用量应增大;对中度中毒以上者，均应静脉给药以求速效。至于重度患者的首次剂量究竟以多少为宜，各家意见颇不一致，确实也没有必要强求一致。重点是“在使用中观察、在观察中使用”，应摒弃那种“宁多勿少、宁中毒勿不足”的错误观念。中毒病人经治疗好转后不要立即停药，也不应急于减量，应维持用药2～3天。而科学的停药指征为血内胆碱酯酶活力恢复正常。

2.4解毒剂的应用进展目前，国内常用的解毒剂有碘解磷定（PyraloximeMethiodide)、氯磷定（PyraloximeMethylchloride)、双复磷（Obidoxime)、双解磷（Trimedoxime)。这些药物在国内已使用多年，具有一定的复活胆碱酯酶作用，但是其复活胆碱酯酶作用仍不能满足临床需要。Hi6(AsoximeChloride)是近年开发的一种新的复活胆碱酯酶药物，其复活酶活性显著强于双复磷和碘解磷定。文献报道，在大鼠、猴、人试验证明，Hi6无论在中毒前或中毒后给药，其复活酶作用都强于双复磷和碘解磷定［8］。特别是对血液、脑中的胆碱酯酶具有很强的复活作用，同时能改善重症肌无力［9］。大剂量使用，即使大于治疗量几倍也没有毒副作用，而使用双复磷则发现有糖皮质功能亢进及酪氨酸转移酶增高的现象［9］。目前认为Hi6是治疗有机磷中毒的最佳药物［10］，其最佳治疗方案为：Hi6、阿托品、吡斯的明（吡啶斯的明）、地西泮（安定）联合使用［11］。HLo7也是近年开发的一种新的肟类化合物，试验证明，其复活胆碱酯酶作用强于Hi6［12］。

3强化利尿

大量输液加利尿，用以排除那些大部分分布于细胞外液、与蛋白质结合少、主要经肾由尿排出的毒物和代谢产物。并能消除脑水肿、降低颅内压，但应注意加强补钾，以防血清钾降低，导致神经肌肉兴奋性降低而诱发中间综合症。一般选用20%甘露醇或速尿。

4对症支持疗法

急性救济磷农药中毒，在洗胃和应用有效解毒剂的同时，应给予一般内科对症支持治疗，如:吸氧、输液、维持电解质酸碱平衡、预防感染、抗休克等。

5“反跳”和猝死

反跳是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2～7天突然病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿罗音等，而无颅神经麻痹表现。

“反跳”的机制：目前不很清楚，可能与洗胃不彻底，残留毒物连续吸收，阿托品减量太快或停药过早，复能剂用量不足或超大量用药，短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关［13］，治疗以加大阿托品用量为主［14］。

猝死可能系有机磷对心脏的第Ⅲ期毒性作用，心肌纤维受到强烈而不均匀的交感刺激，表现为Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速等。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等可以预防，猝死出现后应立即进行心肺复苏，绝不能放弃［15］。

6并发症的治疗

6.1中间综合征发生与中毒后24～96h或2～7天，主要见于经口中毒的重症患者，多见于倍硫磷、乐果、氧乐果等。表现为颈肌、肢体近端及颅神经所支配的肌肉麻痹无力，呼吸肌麻痹则有呼吸困难，进行性缺氧致意识障碍、昏迷以至死亡。全血胆碱酯酶活力明显低于正常。一旦发生中间综合征，以立即建立人工气道，采用突击量氯磷定治疗，正确使用呼吸机，并加强营养支持治疗，可极大提高抢救成功率。

6.2有机磷迟发性神经病该并发症多在中毒恢复后1～2周开始发病，首先累及感觉神经，并逐渐发展至运动神经，开始表现为趾端发麻、疼痛等，后逐渐向近端发展，疼痛加剧，脚不能着地，手不能持物。逐渐发展为弛缓性麻痹，出现足（腕）下垂。恢复期一般为0.5～2年，少数患者遗留终身残废。治疗应给予大剂量B族维生素，如维生素B1、B6、B12，辅酶A、三磷酸腺苷及肾上腺皮质激素和胞二磷胆碱，辅以物理治疗及其他疗法。

7密切观察

所有文献都强调了到达治疗终点后，需停药观察，而不是停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时处理，必要时再次洗胃。因为在抢救中可能遇到各种问题。如经反复给复能剂，胆碱酯酶仍不能达到满意水平，可能胆碱酯酶老化［16］。有的专家认为应停药，而有的专家认为可再给维持量，但均不主张用大剂量。如出现反跳或中间综合征，则亦用上述维持量。如盲目用药、滥用复能剂或抗胆碱药，其毒副作用均可使病情加重。因复能剂使用不当也会中毒，出现头晕、不适、神经肌肉传导障碍、肌颤、抽搐、癫痫样发作、血压升高、心律失常、甚至昏迷、呼吸衰竭而致死。肟还有肝毒性，可致中毒性肝炎［17］。上述几种情况均由于胆碱酯酶不能复活，只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖，等候新的胆碱酯酶再生，一般每日新生1%。需待数月后红细胞再生，胆碱酯酶活力才能恢复。在此期间无论是用大量复能剂或抗胆碱药物，可能均无济于事，只能增加毒副作用。而且抗胆碱药维持量，适量对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施［18］。

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