非脱垂子宫经阴道手术并发症的防治

非脱垂子宫经阴道手术并发症的防治

李萍1谢文阳2

李萍1谢文阳2

(1九江市庐山区人民医院江西九江332205;2南昌大学医学院研究生部江西南昌330000）

【中图分类号】R711.73【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0030-02

经阴道手术治疗子宫疾病已有百余年的历史，但其适应证长期局限于子宫脱垂，直到20世纪50年代，改良的阴式手术才在欧美等国家兴起。此后，随着手术技巧的提高、手术器械的改进以及抗生素的应用等，阴式手术日渐普及，它以创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、体表不留瘢痕等优点，受到临床医师和患者的青睐，但经阴道手术存在视野小、不能充分了解盆腔情况、操作技能要求高等缺陷使其并发症的比率也相应增高，本文就此着重分析阴式手术并发症的预防和处理。

1手术方法

(1)组织钳夹宫颈前后唇往外牵引，在膀胱沟下及后穹窿与宫颈分界处中间粘膜下常规注射1：20万副肾盐水80毫升或缩宫素20U，一边推注一边进针；(2)环形切开宫颈前后壁与阴道交界处粘膜，深达宫颈筋膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，达前后腹膜返折；(3)剪开腹膜，阴道拉钩暴瞎子宫前后壁及子宫两旁组织；(4)钳夹子宫主韧带，切断，7号丝线缝扎残端；(5)紧贴宫颈钳夹子宫动静脉及阔韧带、切断、缝扎、加固一遍；(6)子宫大于2个半月妊娠可挖出肌瘤或纵形剖开子宫，使子宫缩小，便于暴露卵巢固有韧带及子宫圆韧带，钳切卵巢固有韧带及圆韧带，输卵管峡部，缝扎残端并留线，同法处理对侧；(7)合并卵巢囊肿者，牵拉卵巢固有韧带残端暴露囊肿，纱布围住周围，粗穿刺针抽吸囊液后行囊肿切除或剥除术；(8)阴道残端与前后壁腹膜用组织钳前后对应钳夹好，1号可吸收线，先从右侧角缝合阴道前壁粘膜、前壁腹膜、圆韧带残端、后壁腹膜、后壁阴道粘膜，暂留线不打结，再从左侧角按以上顺序连续缝合达对侧角，将留线打结后残端被上吊，将缝线越过右侧角打结，再连续缝合残端周围阴道粘膜，包埋残端。

2手术并发症

2.1输尿管损伤

2.1.1损伤部位及原因①子宫骶韧带处：输尿管在后腹膜及阔韧带后叶下行，走行于宫骶韧带的外侧缘，故在处理宫骶韧带时尤其是宫骶韧带附近粘连较重时易损伤。②子宫主韧带处：此处是最常发生损伤的部位，输尿管与子宫血管关系密切。正常输尿管在宫颈附近阴道侧穹1．5cm处与子宫动脉交叉，当遇宫颈肥大、宫颈峡部肌瘤、盆腔炎症粘连等情况时，可使输尿管位置发生变异，输尿管接近宫颈侧边缘，宫颈外侧间隙变小。③行全子宫及双附件切除术时：钳夹切断卵巢悬韧带也易损伤输尿管。④输尿管的血运障碍：手术中钳夹会使输尿管受损伤甚至组织坏死；损伤了鞘膜的血管网时，也易使输尿管发生血运障碍。

2.1.2治疗如发现输尿管损伤，应及时转开腹手术，根据损伤部位的不同，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术，并放置输尿管导管，以双“J”管为好，上端插到肾盂，下端至膀胱内。术后3个月取出输尿管导管。预防感染治疗。输尿管被切开或切断如术中未能及时发现，则术后会出现输尿管漏尿。尿液漏人腹腔可致腹腔积液和尿液性腹膜炎，或经阴道残端漏出形成输尿管阴道瘘。若术后72小时内明确诊断，可急诊行输尿管吻合或输尿管移植术；如术后72小时以后才明确诊断，因局部炎症水肿，应等2～3个月以后才手术。有时输尿管损伤并非被切开或切断，而是被结扎，往往术中难以发现。术后可出现患侧输尿管扩张，肾盂积液，主要症状是肾区酸胀痛，伴发热。应提高警惕，及时行B超、造影或膀胱镜、输尿管镜检查，及早明确诊断，及时处理。否则将导致患侧肾脏受损。若术中发现输尿管损伤，应请泌尿外科医生协助诊治。如输尿管被结扎，应立即松解观察血供情况，内置双J管；部分断裂者可行修补术加双J管引流；完全断裂者可行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术，内置双J管。若术时未发现，术后依据输尿管损伤情况而表现各异：①双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿、膀胱空虚、肾区疼痛，超声等检查提示输尿管及肾盂扩张。②单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后患侧可无症状或仅患侧肾区疼痛，如不及时发现，则可致单侧肾盂输尿管积水及肾萎缩。③输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿性腹膜炎或输尿管阴道瘘等症状。术后一旦发现输尿管损伤，应视损伤程度决定治疗方法，如严密观察或手术修复。

2.1.3预防术前排除严重子宫内膜异位症致子宫旁紧密粘连的患者；分离子宫膀胱间隙时，应部分将膀胱宫颈韧带剪断，向外上方分离；处理子宫动脉时，避免残端滑脱，若有滑脱出血，不必惊慌，先压迫出血处，看清解剖关系后再进行钳夹；剔除宫颈肌瘤或子宫下段侧壁突向阔韧带的肌瘤时，应紧靠宫颈边缘或宫体边缘切开肌瘤包膜，在包膜内进行钝性分离，并注意观察包膜外的组织，避免损伤输尿管；若遇子宫后壁和宫旁有紧密粘连时，不可硬性钳夹，必要时转开腹手术。

2.2膀胱损伤

2.2.1膀胱损伤的原因：①手术中暴露膀胱宫颈间隙时，若层次不清或遇病理性粘连时，易造成膀胱损伤②切断主韧带前，若两侧膀胱宫颈侧方游离不充分，在钳夹、切断、缝扎过程中均可损伤膀胱。③若不能辨清膀胱反折腹膜确切部位前，盲目提起并切开，易将膀胱误认作腹膜而切开。

2.2.2治疗术中发现膀胱损伤，首先应检查裂口与输尿管开口的关系，必要时先经输尿管开口插入输尿管导管。如未伤及输尿管开口处，可经阴道充分游离裂口周围的组织，用3-0可吸收线全层间断或连续缝合膀胱裂口，注意两角部勿遗留小孔，再间断缝合膀胱浆肌层。如发现伤及输尿管开口，则应做输尿管膀胱移植术，此时，应经腹进行手术。修补完成后，为了确定有无漏尿或有无其他遗漏的损伤，可经导尿管注入美蓝液，仔细观察膀胱有无渗漏。术后放置尿管7～14天，一定要保证导尿管引流通畅；应用广谱抗生素预防感染。

2.2.3预防把握切开宫颈上方阴道粘膜切口的高低和深浅，一般在膀胱横沟上约0．2cm处切开，深达阴道粘膜全层；分开子宫膀胱间隙时，向下拉紧宫颈，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上撑开推进，部分剪断两侧的膀胱宫颈韧带，充分暴露膀胱宫颈间隙；仔细辨认和剪开腹膜返折，腹膜返折较薄、光滑、触摸时有滑动感，用血管钳提起时有松动感，必须确认为腹膜时始剪开；缝合阴道残端时，进针位置不能太高，以免缝线进入膀胱，形成膀胱阴道瘘。如有剖宫产史，发现膀胱后壁与子宫前壁粘连时，则应尽量靠近宫壁锐性分离，以避免损伤膀胱。

2.3直肠损伤

2.3.1原因宫颈后壁阴道粘膜切口过高，伤及直肠，这种情况比较少见；宫颈后壁切口过浅或过深，层次不对，未充分游离推下直肠；盆腔炎症或子宫内膜异位症使直肠粘连于子宫后壁，切开宫颈后壁或分离子宫直肠间隙时误伤直肠，这种情况多见于经验不足，局部解剖、层次不清，盲目钳夹，伤及直肠。

2.3.2治疗发现损伤后应立即修补用3-0微乔线间断缝合粘膜下层,缝针不穿过直肠黏膜层,1号丝线间断褥式缝合浆膜层，缝合阴道直肠隔,再缝合切开的阴道壁及折腹膜。术后应用抗生素预防感染，禁食3天，然后流质饮食直至肛门排气和排便。

2.3.3预防严重子宫内膜异位症时易发生,手术过程中剧烈牵拉阴道后壁或分离直肠阴道隔过薄,导致损伤直肠黏膜。所以,术前要充分评估阴道后穹隆有无粘连狭窄,术中操作动作要轻柔,剪开后穹隆不宜过低,剪刀弯头向宫颈方向,不易辩认组织层次时可术前肛门塞一块碘伏纱布做术中指引,一旦损伤可立即辩认出直肠黏膜,以便及时修补。

2.4阴道断端出血

2.4.1原因如骨盆漏斗韧带结扎不牢或滑脱，术后发生腹腔出血。阴道残端早期出血，多因术时血管结扎不牢或滑脱，可形成腹膜后血肿。若出血量大，酌情进行剖腹探查止血或阴道残端缝合止血。中期出血多因术中止血不彻底，术后渗血继发术后感染累及血管断端所致。

2.4.2处理术中注意止血彻底，遇有盆腔手术史局部粘连的，仔细分离，除电凝止血外，活动性出血的小动脉应予结扎。在关闭盆腔腹膜前，确认无出血后方可进行缝合阴道残端。常规放置盆腔引流管一根，经阴道口引出以观察术后出血情况，24-48h后拔出。术后常规用头孢曲松、替硝唑3天，预防感染以减少阴道残端中晚期出血的发生。阴道残端晚期出血，多因阴道残端感染、组织坏死脱落后累及血管所致。对于阴道中、晚期出血者，采取保守治疗，局部敷云南白药、填塞压迫，加强抗感染等综合处理措施。

3体会

3.1手术者要有扎实的理论基础和熟练的手术技巧切开、分离、缝合等操作要稳、准、轻、巧。准确分离子宫膀胱间隙或子宫直肠间隙，防止误伤直肠。前壁粘膜切口不应超过膀胱横沟上方0．2cm，距宫颈外口约1．5cm以内；后壁切口以距宫颈外口2．5cm处为宜。切开阴道粘膜的深度应达到宫颈筋膜，然后用弯剪紧贴宫颈筋膜向上撑开推进，分开子宫前后间隙，切开过高或过浅，分离时容易损伤膀胱或直肠；切得过低过深至宫颈筋膜内，又难以分离到间隙。在处理膀胱宫颈韧带，要紧靠子宫颈进行操作，以防损伤输尿管。

3.2准确把握手术适应证大子宫及盆腔手术史通常被认为是TVH的禁忌证，但术者只要能熟练掌握分碎子宫的技巧，如对半切开子宫时，逐一剔除肌瘤，减少子宫体积可成功地经阴道切除大子宫，对于有输卵管结扎、剖宫产术、附件手术、阑尾切除术等盆腹腔手术史者，术前查明如无明显的盆腔粘连，只有局部小面积粘连，是可以进行TVH的。我们主要担心术中损伤膀胱、输尿管和直肠。术中只要紧贴子宫颈和子宫体进行分离，分离膀胱时要使膀胱腹膜反折清晰可辨。术者要有充分思想准备，要耐心细致地分离，多能分离成功。

只有做到术前准备充分，准且估计手术难易程度，结合术者手术技巧熟练程度，为患者选择最合适的手术方式，才能提高阴式手术质量，降低手术并发症。