附子中毒引发的急诊思考与对策

附子中毒引发的急诊思考与对策

贾耀红

贾耀红(山西省晋中市第一人民医院030600)

【中图分类号】R285【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）21-0414-02

【摘要】从毒理与临床表现、中毒原因、中毒引发的急诊思考三方面、指出附子中毒主要与超量应用、炮制不规范、煎煮时间短、配伍不当、个体差异等原因有关，作为急诊医师要正确识别及鉴别，防止片面思考导致误诊漏诊。

【关键词】附子/毒性中毒原因急诊识别与对策

附子为毛莨科植物乌头的旁生块根。味辛甘。性热，有毒，入心脾肾经，具有回阳补火、散寒除湿的功效。主治阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿，小儿慢惊，风寒湿痹，踒躄拘挛，阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾[1]。现代临床广泛应用于休克、心脏病、肾病、关节痛、肿瘤等的治疗。由于附子有毒性，临床不乏不良反应的病例报道。本文从附子的毒性反应，中毒原因及急诊医师如何识别附子中毒，避免误诊漏诊方面给以阐述以引起急诊医师的重视。

1附子的毒性反应

附子的主要活性成分是乌头类生物碱，它们既是附子的药效成分，也是主要的毒性成分[2-3]。乌头类生物碱尤其是双酯二萜类生物碱，如乌头碱、次乌头碱等的毒性大（口服双酯类生物碱3-4mg即可致人死亡）[4]。附子的毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒机制是附子生物碱刺激神经系统，先兴奋后抑制[5]，首先兴奋感觉神经末梢、横纹肌和心肌以及中枢神经系统，继而发生对上述各部分的抑制与麻痹作用。附子中毒临床症状多为口舌及肢体麻木，胸闷，呼吸困难，咽喉、食管、胃均有烧灼感，烦躁不安，心慌，心悸，呆滞，同时伴有恶心，呕吐等;体征主要表现为流涎，脉搏减慢，如同大醉，皮肤苍白，瞳孔略大，对光反射迟钝，膝反射迟钝，呼吸急促，四肢及颈部肌肉痉挛，肢体湿冷，眼睑颤动，心律不齐，有期前收缩。最为突出的体征为心律失常，主要改变为室上性及室性期前收缩、心动过速、房室传导阻滞，严重者心脏骤停死亡

2中毒的原因分析

2.1剂量：超量使用是引起附子中毒的最常见原因《中华人民共和国药典》规定制附子剂量应在15g以内，有人分析国内因服用乌头类药物引起中毒者700余例中毒主要原因是用量过大[6]。

2.2煎煮：附子药效、毒性的大小与煎煮时间的长短密切相关。附子中含有的乌头碱是双酯二萜生物碱，具有强烈毒性，其性质不稳定易水解。实验表明[7]，久煎可减缓附子的毒性，其有毒成分与LD50随水解时间变化有一定的线性关系，即随水解时间的增长有毒成分含量降低，毒性也随之减少。

2.3炮制：生附子毒性较大，附子内服一般需要经过炮制，规定炮制方法对保存有效成分，降低毒性，增强临床使用安全性至关重要。

2.4配伍：中医临床用药，多以方剂为主，而方剂的配伍可直接影响中药的毒性，配伍是否得当，关乎到有毒中药的毒性大小或中药有毒成分在体内的存在状态。

2.5受体：现代毒理学研究表明[8]，机体的功能状态与毒性作用密切相关。首先毒药对机体的作用及神经系统的功能状态有关，当神经系统处于抑制、深睡或麻醉状态时，机体对毒药的敏感性降低。其次为肝肾功能不足、营养不良、过度疲劳等因素可降低机体的防御能力，此外，机体因先天禀赋差异，过敏体质或对附子的耐受性不同也可中毒。

3急诊医师对附子中毒的识别与对策

急性附子中毒在急诊科偶见。根据笔者多年来的经验，大多急性附子中毒的首发症状是口麻、舌麻、四肢麻木，很多病人并不能提供附子中毒病史，另许多基层医师对附子中毒认识不足，很容易误诊为呼吸性碱中毒（以下简称呼碱）或情绪影响、癔症导致。呼碱是由于呼吸频率过快、换气过度、CO2呼出过多使血H2CO3浓度减少PaCO2降低导致。呼碱可使血游离钙减少，神经肌肉兴奋性增高，导致手足、面部麻木、震颤、手足搐搦、肌肉痉挛。而附子中毒为附子生物碱刺激神经系统，先兴奋后抑制，首先兴奋感觉神经末梢、横纹肌和心肌以及中枢神经系统，导致口麻、颜面、四肢麻木，继而发生对上述各部分的抑制与麻痹作用。根据前面阐述，附子中毒最突出的体征为心律失常，主要改变为室上性及室性期前收缩、心动过速、房室传导阻滞，而呼碱病人的心律失常多为窦性心动过速。所以提醒我们急诊医师遇到主诉口麻、舌麻、四肢麻木的病人，心电图提示有严重心律失常者，一定要注意追问有无口服乌头类药物史。减少漏诊、误诊率及医疗纠纷的发生。

结语：“是药三分毒”，我们不能因附子有毒而惧用，有时候毒性正是其疗效，用之得当，可产生立竿见影之效;但使用时应注意附子的剂量、个体差异、科学的炮制、配伍及煎煮法，并严格依据中医的辩证进行。作为急诊医师，更应该牢记附子的毒性反应及中毒原因，以便及时识别及正确鉴别，防止片面思考，避免做出轻率决定，导致临床误诊漏诊。

参考文献

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[6]高晓山.中药药性论[M].北京：人民卫生出版社，1992：322.

[7]朱祯禄，邢蜀林，李谷霞，等.附子不同程度的水解对毒性及药理作用的影响[J].重庆医药，1984,13（3）：43.

[8]曾茂贵，陈学习，附子药效与毒性影响因素探讨[J].福建中医学院学报，2009,19（4）：30.