支气管哮喘病如何用药

支气管哮喘病如何用药

刘兰

岳池县人民医院刘兰一、支气管哮喘的基本理论

支气管哮喘简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应为特征的异质性疾病。支气管哮喘的本质是呼吸道炎症。其主要特征是气道的慢性炎症，具有可逆性的气流受限以及呼吸道高反应，以及随着病程的进展而出现的一系列的气道结构改变，正所谓的气道重构。临床表现为气急、喘息反复发作，胸闷或咳嗽等症状，发作期间，可在患者的两肺闻及弥漫或散在的哮鸣音。常在夜间及凌晨发作或者加重，多数患者可进行缓解或者经治疗后缓解。虽然哮喘目前无法根治，但长期规划用药，可以让大部分病患者达到满意的或者完全的临床控制效果。

二、西医治疗

临床上药物治疗可根据情况分为控制性的药物和缓解性药物，前者又称为抗炎药物，其主要用于治疗气道慢性炎症，后者称为解痉平喘药物，主要用于快速接触患者支气管痉挛的状态。缓解性药物有短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇、特布他林，短效吸入型抗胆碱药物（SAMA）如异丙托溴铵、甲氧托溴铵、短效茶碱、全身用糖皮质激素。而控制性药物有吸入糖皮质激素（ICS）、白三烯调节剂、长效的β2受体激动剂（LABA，不单独使用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗抗IgE单克隆抗体、抗IL-5抗体，联合药物如ICS/LABA。

（1）糖皮质激素：简称激素，是目前为止对哮喘控制最有效的药物。激素通过作用于气道炎症形成的环节，，其通过对靶细胞调控，、抑制嗜酸性粒细胞在气道的聚集，减少前列素和白三烯的合成、抑制炎症因子的生成和介质的释放等发挥抗炎作用，有效控制气道炎症。可分为吸入、静脉和口服用药。①吸入：吸入ICS用于局部抗炎，其作用强，全身不良反应少，成为了长期治疗的首选药物，常用的药物有布地奈德、倍氯米松、氟替卡松、莫米松等。通常需要有规律的吸入7天-14天或者以上方可起到治疗效果，可用于轻、中度哮喘急性发作的治疗。②口服：常用药物是泼尼松龙和泼尼松。起始药量为30-60mg/d，症状缓解后逐渐减量为10mg/d，之后改用吸入剂。主要用于吸入激素无效的患者，且短期内需要加强治疗情况。③静脉：可选择琥珀酸氢化可的松，常用量为100-400mg/d，对于有重度及严重哮喘患者发作时，应及时及早给予静脉激素。症状缓解后逐渐减量，之后吸入剂维持或者是改为口服剂。

（2）β2受体激动剂：分为SABA（维持4-6小时）和LABA（维持在10-12小时），SABA是哮喘急性发作期的首选药物，亦可分为口服、吸入和静脉，但是首选应该为吸入给药。LABA与ICS配合使用，是哮喘控制性药物最常见的组合，常用的药物有沙美特罗和福莫特罗。需要指出的是LABA不能单独用于哮喘的治疗，在临床上，常见的联合制剂有：布地奈德与福莫特罗吸入干粉剂，沙美特罗吸入干粉剂与氟替卡松。

（3）白三烯调节剂：对于轻度支气管哮喘可单独使用白三烯受体拮抗剂可的治疗，与其他药物联合使用可治疗中重度支气管哮喘、阿司匹林引起的支气管哮喘、运动性支气管哮喘、咳嗽变异型支气管哮喘等，目前在临床上常用的药物主要是孟鲁司特和扎鲁司特。

（4）茶碱类药物：茶碱类的药物有茶碱、氨茶碱、多索茶碱等，是目前治疗哮喘的有效药物之一。氨茶碱首剂负荷剂量为4-6mg/kg，注射的速度不应超过0.25mg/(kg.min)。。因为该类药物的治疗窗狭窄，药物不良反应多，包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降等不良反应，在支气管哮喘急性发作时，茶碱类药物与吸入速效β受体激动剂相比较，无明显优势，目前临床上，多用于长效β受体激动剂及吸入激素治疗效果较差的患者，抗胆碱类药物：可分为SAMA和LAMA，而新型LAMA的噻托溴铵能选择性地作用于M1和M3受体，持续时间更长久，可达24小时。主要用于哮喘合并COPD的长期治疗。

（1）抗IgE单克隆抗体：主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制，而且血清中IgE水平较高的哮喘患者。

（2）抗IL-5抗体治疗：IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内活化和聚集的重要细胞因子，故抗IL-5主要用于对有高嗜酸性粒细胞哮喘患者有较好的效果。

1、急性发作期的用药治疗

（1）轻度：经MDI吸入SABA，在第一个小时内每20分钟吸入1-2喷，随后根据情况调整喷数的频率。效果不好者可配合使用缓释茶碱片，或者将短效抗胆碱气雾剂吸入加上。

（2）中度：吸入SABA，第一小时内可持续雾化吸入，也可与静脉注射茶碱类配合使用，如果控制效果不佳者，应该吸氧的同时，给予激素治疗。

（3）重度及危重度：持续雾化吸入SABA，并且短效抗胆碱雾化吸入联合应用，激素的悬液，静脉茶碱类药物、吸氧。尽早及时通过静脉途径给予激素，等待病情缓解后可改为口服给药，在此期间，要密切注意患者水、电解质平衡、纠正酸碱平衡，当出现代谢性酸中毒合并PH<7.20时，及时给患者适量的碱，如经过上述治疗，情况继续恶化者，予机械通气治疗，此外，需预防呼吸道的感染等情况。

2、慢性持续期的用药治疗

在患者监测和评估患者哮喘控制的水平上，可以根据患者情况，按分级方案长期治疗。第（1）级：推荐选择控制药物：不需使用，其他控制药物有：低剂量ICS，缓解药物按需使用SABA；第（2）级：推荐选择控制药物：低剂量ICS，其他控制药物有：白三烯受体拮抗剂，低剂量茶碱，缓解药物按需使用SABA；第（3）级：推荐选择控制药物：低剂量ICS加LABA，其他控制药物有：中或高剂量的ICS，低剂量ICS加白三烯受体拮抗剂，低剂量ICS加茶碱；第（4）级：推荐选择控制药物：中或高剂量的ICS加LABA，其他控制药物有：中或高剂量的ICS加LABA加LAMA,高剂量ICS加白三烯受体拮抗剂，高剂量ICS加茶碱；第（5）级：推荐选择控制药物：加其他治疗，如口服糖皮质激素；其他控制药物有：加LAMA，加IgE单克隆抗体，加抗IL-5抗体。关于第（3）（4）（5）级缓解药物可用：按需使用SABA或者低剂量布地奈德/福莫特罗或倍氯米松/福莫特罗。

目前为止，临床上的新型药物和制剂的出现，提供了更多治疗支气管哮喘的选择，临床上的个体化用药要求不断提高，与时俱进，为支气管哮喘患者如何用药，应该制订有效的、合理的个体化解决方案。

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