新医疗改革背景下医保支付的管理与探索

新医疗改革背景下医保支付的管理与探索

王增家

（章丘市人民医院财务科250200）

摘要：新医疗改革背景下，各地区无论在医疗体系还是服务内容上有了不同程度的转变，尤其是医保支付形式的变化。医保支付管理对人们权益、医疗行为、医疗费用管理上具有重要影响，推动医疗改革促进医保支付管理成为重要研究课题。对此，笔者结合实践研究，就医疗改革背景下医保支付管理进行简要分析。

关键词：新医疗改革；医保支付；管理方法

现阶段，医疗体制与制度趋于成熟，制度改革显著。同时，国家也投入了一定资金作为医保改革的重要推动力，扩大覆盖范围以及财政保证。据调查显示，2016年，全国参加新型农村合作医疗人口数达6.7亿人，参合率为98.8%。2015年度新农合筹资总额达3286.6亿元。伴随着医保的落实其卫生费用也有了明显提升，其中医保支付管理成为研究焦点。

一、新医疗改革背景下医保支付体系理论分析

医疗改革是社会建设发展重要研究课题，医保支付同样也是重要内容。目前为止，还未有哪个国家、权威专家找到了最佳医保支付形式。医保支付应科学规范，具有复杂性、系统性要求，不仅需要有完整的体制，也要有完善的配套方法与外部环境。接下来，笔者进行医保支付体系理论展开分析。

（一）谈判理论

西方国家，服务单位与医保为谈判关系；而我国医保价值在谈判感念上较为滞后。从有关法律制度出台后，明确提出：完善医保经办单位与定点医疗单位谈判协商体制与风险承担体制，医保经办单位应遵守协议足额定时模式，同时支付一定费用。伴随着新医疗改革的落实，医疗单位与医保单位通过谈判制定支付形式成为重要研究课题。

（二）对策论

对策论指的是：研究决策主体行为之间相互影响，以及结果或生成影响的方法理论；当涉及到人共同决策时应保持稳定状态。医保体制下，有着保、患、医博弈，多因为社会医保单位确定符合医疗单位为被保险人员提供有关医疗服务。同时，与经办单位签署协议，根据服务内容与支付形式对医疗单位进行相应补偿。另一方面，医保经办单位与医疗服务为代理、委托关系。医疗服务、医保单位、被保险方全部为完全理性与独立经纪人，皆强调经济效益最大化。所以，医疗服务、医保单位、被保险人为多方博弈状态。

二、新医疗改革背景下医保支付方法

让人们看得起病的核心是全民医保，而全民医保的核心是科学合理的医保支付形式。因为只有合理的支付才可以确保全面医保的顺利展开。想要使全民医保体系稳定、长久运营，还应立足于多方面不仅要保证相关单位经济收入，还应使政府与企业拿得起钱，使人们能够看得起病。实现三方共赢，三者不可缺一。另一方面，不管是政府或是医院，都应树立“以病人为中心”的理念。

（一）制定年度预算总额

现阶段，不同地区采取了总额预算形式，该种确定预防总额即构建在上一结算年度费用结算额上。该种模式存在诸多不足，首先，前一年结算支出金额是不断变化的。其次，如果确定费用较少，那么下一个结算年度，医疗单位可能面对超支问题，直接影响医疗单位主观能动性。最后，总额预算对医疗单位费用支出量具有促进作用。所以，制定本年合理预算额度中可以参考“多方面商议”形式确定。该种形式适应预算和人员多样化，避免预算总费用集权性，指标确定可以根据国外医保支付形式为参考，例如：德国。在药品支付上可以进行总额预算下共付制度。同时，打开居民对医共体的自主选择权，打破医共体的区域限制，促使医共体之间公平竞争和整合。伴随着医共体必规模越来越大，实力越来越强，借助医保支付方式改革也将推动医疗改革的落实。

（二）采取商议谈判体制

以上述谈判理论为依据，医院与医保单位有着较强的功利性，而通过商议谈判体制能够确保双方利益不受损失，确保分配公正。总费用标准可以通过“联席会议体制”，卫生局、财政单位、市发改委等共同参与决算与预算标准制定，同时进行决策。该类不包括医疗单位主体体制不民主性，续租获得高额标准状况可能性高。笔者认为：也可以通过协同谈判体制提高总费用预算科学性。

（三）注重预报基金预算监管

现阶段，各区域医保单位资金控制普遍存在结余医保基金过剩，严重影响医疗费用报销率进而出现看病贵的问题。在该点上我国应向国外发达国家学习，与其存在较大差距。国际上多进行风险补偿，将基金积累结余率保持在10%左右，剩余医保基金全部应用在人们群众中。

此外，笔者认为：也可以调整医保报销比重，提升报销效率，增加财政补助与优化药品零差率销售体制。其中包括分离核算与管理医药、药品生产结构完整、做好药品控制，制定药品管理条件规范市场环境。同时，采取混合支付形式，该种支付多为服务内容，但并不能否定项目费用支付形式属于一种落实形式。针对现阶段根据人数量与病种支付，笔者认为可以把其构建在不同外围配套与基础配套形式上，便于该形式的有效落实。

按人头付费，在国外广泛应用，如美国的HM0，凯撒医疗集团等。在国内，十多年前只有个别地方作为科技部门的合作单位进行试点。近年来，深圳、安徽和福建等地的医共体（即紧密型医疗集团）在应用，安徽将要推广到全省各县。该付费方式的优点是能最有效遏制医保基金的浪费和流失，操作也很简单，不会出现推诿病人现象。缺点是对医疗服务提供方的要求很高，必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合性医疗集团；而其它普通综合医院和专科医院不适合用该方式，该方式的应用范围具有一定限制性。

结语：

综合分析，新医疗改革背景下医保支付的管理应立足于多方面、全过程，确保支付方式的科学有效，既不损害医保单位利益也不影响人们治病看病。各地区医保支付形式立足于实际，符合有关要求与医保支付特征，综合利弊，扬长避短。

参考文献

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