糖尿病控制与并发症关系的研究过程综述

糖尿病控制与并发症关系的研究过程综述

曹玲

江苏徐州沛县大屯煤电公司中心医院221611

摘要：人类对血糖控制与远期并发症之间关系的正确认识来自布鲁塞尔研究、威斯康辛研究、小样本随机化前瞻性干预治疗研究、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）等具有划时代意义的临床试验研究结果，通过对里程碑式研究过程的梳理，以期促进临床研究在前人研究结果的基础上不懈探索。

关键词：糖尿病控制；并发症；布鲁塞尔研究；威斯康辛研究；小样本随机化前瞻性干预治疗研究；糖尿病控制与并发症研究（DCCT）

人类对血糖控制与远期并发症之间关系的正确认识来自4个里程碑式的临床试验研究结果，分别为：布鲁塞尔研究、威斯康辛研究、小样本随机化前瞻性干预治疗研究、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）。

1布鲁塞尔研究

研究结果于1977年首次用法文报道，这一研究结果成为高血糖与并发症关系研究史上的里程碑。比利时Pirart医生对1947-1973年之间所收集的布鲁塞尔4398例患者进行长达半个世纪的研究。Pirart医生的研究结论为：糖尿病视网膜病变、肾病、周围神经病变的发生频率与严重程度与糖尿病病程和血糖控制不良的持续时间有关；无论过去血糖水平控制如何，所有这些并发症的年发生率与前一年血糖控制程度有关。遗憾的是Pirart医生所处的时代还没有将糖尿病分类，Ⅰ型、Ⅱ型患者没有区分开来；当时采用的是比较简陋的监测方法（因为当时还没有建立用糖基化血红蛋白作为评价血糖水平的指标）；最重要的是他没有把血糖控制良好的与血糖控制不佳的患者进行随机化分组，因此在一定程度上干扰了结果的正确性。所以，虽然这个试验首次证明了糖尿病的控制与发生并发症之间的关系，但是仍然不能回答这样的问题：即通过严格控制血糖是否能够影响并发症的发生。所幸的是在此试验不久，先后建立了可靠的、定量的评价血糖控制水平的方法（糖基化血红蛋白测定HbA1C）和确定并发症终点的方法（眼底摄像、尿白蛋白排泄率、神经功能的电生理检查等）。因此应用这些现代化的手段，相继在其他研究中心进行了严格地流行病学调查，进一步评价糖尿病控制与并发症之间的关系，其中最有意义的研究属威斯康辛研究。

2威斯康辛研究

威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究（ESDR）自1979--1980年从威斯康辛州南部11个县的10135糖尿病病人中选择2990例，虽然其名称是关于视网膜病变的研究，但同时观察了其他并发症情况。包括完整的病史资料、血压、视力、眼底成像，糖基化血红蛋白测定、尿蛋白排泄率。将研究对象分组：发病年龄小于30岁（青年发病组）1210例，其中包括了绝大多数的Ⅰ型患者，又将其分成两组：①非胰岛素治疗组，占53.7%，②胰岛素治疗组，占46.3%。另一大组为年龄全大于30岁的患者。对这3组病人群体进行了10年随访。结果显示：3组当中，糖基化血红蛋白测定水平、视网膜病变发生率及视网膜病变进展之间存在明显的相关；与黄斑水肿、视力减退之间也存在一定关系；与临床蛋白尿和微量白蛋白尿的发生率之间存在明显相关；在青年组与10年后肾衰发生率相关；与末梢温、触觉缺失明显相关；与截止发生率明显相关。因此威斯康辛研究资料在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者中强有力地证明了血糖控制与发生糖尿病微血管并发症、大血管并发症之间明显的相关关系。

3小样本随机化前瞻性干预治疗研究

上世纪70年代中期法国首次在Ⅰ型糖尿病中进行了有关血糖控制的随机化前瞻性研究。试验首次采用糖基化血红蛋白作为监测手段，评价了视网膜病变的进展，并提出了通过严格控制血糖可延缓慢性并发症的进展。上世纪80年代早期，为了检验改善血糖控制对并发症进展的影响，大量的前瞻性的临床试验如雨后春笋般的出现在世界各地。大多数的研究来自欧洲。最早引用的文献是Steno、Oslo和Kroc研究，他们全部采用胰岛素泵治疗（CISS），采用糖基化血红蛋白评价血糖控制水平，此使血糖明显改善。在这项研究中，Stockholm糖尿病干预研究是其中最大的一组，在此组中采用传统的多次胰岛素注射疗法，同样也获得良好的血糖控制。Stockholm糖尿病干预治疗研究包括102例Ⅰ型病人，将其随机分成普通胰岛素治疗组和强化胰岛素治疗组。在强化治疗组，视力减退、发展成严重视网膜病变的危险性以及发生糖尿病肾病的危险性、外周神经病变的危险性均明显降低。以上的临床研究仍然存在明显缺陷：（1）所有这些研究的起点均较延迟，即试验对象已经发生了慢性并发症；（2）所有试验都是采用小样本；（3）随访时间较短，最长一组也仅有5年。因此，要证明这些结果的正确性，需要更进一步的深入研究。随着糖尿病控制和并发症的研究结果的公布，以上的问题便得到了满意的回答。

4糖尿病控制与并发症研究（DCCT）

糖尿病控制与并发症研究是糖尿病研究领域最重要的一项研究，此项研究是随机对照的、多中心（包括北美29个中心）临床研究。主要目的是证明对Ⅰ型糖尿病进行强化治疗使血糖控制在接近正常水平，是否能够减轻糖尿病微血管病变和周围神经病变的病变程度和病变的发生率。试验包括1441例Ⅰ型糖尿病患者，其中726例（病程5年以内，入选时没有视网膜病变和微量白蛋白尿证据）为初级预防组；另外715例（病程15年，存在轻一中度的背景性视网膜病变，可伴有正常白蛋白尿或微量白蛋白尿）为二级预防组。所有患者均随机分配至强化治疗组（接受胰岛素泵或每日多次注射胰岛素疗法）和普通常规治疗组。平均随访6.5年（最短4年，最长达9年）。

糖尿病控制与并发症研究结果的可靠性得到普遍承认，长期以来关于血糖控制能否影响糖尿病并发症的争论得到了肯定的回答，因此，此研究结果可以认为是人类征服糖尿病历史上的新的里程碑。

5关于Ⅱ型糖尿病的研究

糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和其它一些干预研究均在Ⅰ型糖尿病患者中进行的，其结果对于Ⅱ型糖尿病患者适用性研究中最主要的试验为英国前瞻性糖尿病研究，另一个临床研究是由日本Kumamoto大学对110例Ⅱ型糖尿病患者进行的长达6年的研究。较多研究结果显示了血糖水平和慢性并发症的关系在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者中是基本相同的，并认为高血糖是导致糖尿病器官特异性病变的最主要因素。然而，Ⅱ型糖尿病患者群体完全不同于Ⅰ型患者，其治疗方法、治疗目标也有明显差异，在老年患者中采用强化治疗而引起的严重低血糖的危害远远超过强化治疗的优点。另外，Ⅱ型糖尿病患者往往同时伴有进行性动脉粥样硬化，而高血糖并不是引起这一病变的唯一因素。

由于对糖尿病与慢性并发症的关系已达成共识，因此对糖尿病治疗的目的与以往相比也发生了根本的改变。直至上世纪80年代末以前的数十年中，糖尿病治疗的目的主要是消除其症状。中等程度的高血糖往往没有明显的临床症状，造成医生和病人对这种中等高血糖状态的忽视，因此不能从根本上改善各种慢性并发症的发生和发展。现代糖尿病治疗目标包括：（1）消除糖尿病症状；（2）使血糖降至正常或接近正常；（3）控制各种代谢紊乱；（4）防治各种急、慢性并发症的发生和发展，改善患者的生活质量，减少致死、致残，延长患者寿命；（5）保证儿童和青少年患者的正常生长发育；（6）保证糖尿病妇女的正常妊娠、分娩和生育。

6达标治疗措施与实施

糖尿病的达标治疗是一种综合性治疗，现代综合治疗措施包括五个方面：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育、血糖监测。强化治疗是达到达标治疗的根本条件。自糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以后，对糖尿病的治疗模式发生根本的转变，而我们目前普遍采用的糖尿病治疗模式就是传统模式或常规模式。这种模式以控制症状为主，而对代谢指标要求较低。从医院需求来讲，基本上取决于患者的就诊愿望，往往是医生与患者一对一的关系，因此，接受常规模式治疗的患者很难达到现代治疗目标。糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的结果给糖尿病工作者提出了十分艰巨的任务，医患之间再不是一对一的关系，而是一个糖尿病治疗小组对每一位病人进行全面的医疗照顾，同时十分强调患者在治疗中的重要作用。

参考文献：

[1]王慧、李小香、杨霞.糖尿病患者疾病知识掌握程度与并发症的关系[J].南方护理学报.2003，1.

[2]高鑫.糖尿病的控制与并发症的关系[J].临床.1997，4.

[3]李勇.糖尿病控制与糖尿病合并心血管病并发症的关系分析[J].糖尿病新世界.2015，4.