1例儿童急性粒细胞白血病的特殊表现及诊治体会

1例儿童急性粒细胞白血病的特殊表现及诊治体会

李彩芳

李彩芳

（广西柳州市妇幼保健院广西柳州545001）?

中图分类号】R557【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0337-02

1.病例

患儿男，3岁10个月。因“咳嗽、发热1周，气促、皮肤黄染3天”由外院转入。患儿于入院前1周无明显诱因下开始出现咳嗽，伴发热。曾至当地私人门诊就诊，诊断“支气管炎”，予“静脉输液（具体不详）”治疗，无好转。入院前3天患儿出现气促，乏力，汗多，伴皮肤黄染，解茶色尿，偶诉腹痛。至当地县医院住院治疗，查“血常规：WBC3.74×109/L，Hb114g/L，PLT59×109/L；肝功能：ALT250U/L，AST1182U/L；心肌酶谱：CK1268U/L，CK-MB121U/L，LDH4517U/L”，诊断“支气管炎，病毒性肝炎，病毒性心肌炎”，予“头孢哌酮舒巴坦、肌酐、大剂量维生素C、能量合剂”等治疗，无明显好转，遂转入我院。入院查体：T37.1℃，R42次/分，P150次/分，Bp90/50mmHg，神清，精神差，全身皮肤中度黄染，颈部、腋窝、腹股沟可触及较多黄豆至花生米大小淋巴结，质软，活动好，口唇稍苍白，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率150次/分，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹胀，肝右肋下8.9cm可及，质韧，脾肋下未触及，肠鸣音正常。入院后完善血常规示：WBC2.65×109/L，GR90.50％，LY8.5％，RBC3.75×1012/L，Hb97g/L，HCT27.8％，PLT32×109/L；动态监测血常规示：白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板进行性下降；先后2次异常白细胞形态：形态未见明显异常；肝功能：TBIL145.4umol/L，DBIL115.8umol/L，IBIL29.6umol/L，ALT229U/L，AST1341U/L；心肌酶谱：CK773U/L，CK-MB157U/L，LDH600U/L，HBDH1564U/L，MYO101ug/L，TNIU0.12ug/L；凝血功能：PT16.9S，APTT68.3S，TT44.6S，FIB-C106mg/dl，D2聚体51.7ug/ml，AT-Ⅲ102.5%；胸部CT：1.支气管肺炎；2.右侧少量胸腔积液，左侧胸膜增厚；腹部CT：1.急性胆囊炎，2.肝脾增大，3.腹腔积液，4.胰尾边缘欠清晰，建议进一步检查及治疗后复查。予美罗培南抗感染，输血、保护肝肾、营养心肌细胞等治疗。入院第4天3个部位（髂后上棘、腰椎棘突、胸骨）骨髓穿刺细胞学检查回报：考虑急性粒细胞白血病（原始粒细胞29.5%），疑似M2，请进一步检查分型。遂家长签字出院。出院后当天患儿死亡。

2特殊表现

急性粒细胞白细胞发病率较低，约占小儿急性白血病的20%。儿童急性粒细胞白血病开始表现为不同程度苍白、乏力、皮肤或粘膜出血或发热/感染。亦可有组织器官浸润表现，但组织器官浸润不如ALL常见。血象可有不同程度的贫血，多为正细胞正色素性贫血；约半数以上患儿血小板＜50×109/L；外周血白细胞多数在（1-500）×109/L。外周血中幼稚细胞比例不定，低白细胞者外周血中可无幼稚细胞。骨髓象：骨髓增生程度多为活跃及明显活跃，原始及早幼粒细胞增多（原始及幼稚单核细胞增多）（1）。但该病例有以下几种特殊现象：(1)?该病例以感染及脏器浸润为主要表现，无明显贫血、无出血等症状，易误诊为严重感染伴脏器功能损害。（2）急性白血病大多白细胞总数升高，或三系细胞均减少，但该患儿白细胞计数降低，入院前无明显贫血，外院查血常规血红蛋白基本正常，入院时伴凝血功能明显异常，CRP、PCT明显升高，易误诊为严重感染致弥散性血管内凝血。(3)因骨髓穿刺涂片所见细胞数极少，先后3次更换部位后涂片送检方能确诊。

3体会与讨论

经过该病例的检查诊断，提示我们：（1）全面细致的检查是预防漏诊、误诊的关键。某些疾病具有一定的隐匿性、不典型性，因此，对于患者所表现的症状、体征，及对怀疑的疾病确诊的检查都应排查，做到早诊断，早治疗。（2）异常结果需动态监测，以指导进一步诊断及治疗。如该患儿外院血常规示：三系减少不明显，但入院后动态监测血常规示：白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板、血红蛋白进行性下降，以上提示血液系统疾病可能。（3）全面细致分析各项化验结果预防漏诊、误诊。如该患儿先后2次外周血异常白细胞形态均未见异常，不支持急性白血病诊断，但入院后多次复查血常规均提示：三系减少，仍需考虑血液恶性疾病可能。(4)对于有些怀疑血液系统疾病的需予多次、多部位穿刺以防漏诊、误诊。

参考文献

[1].竺晓凡主编.小儿血液学.天津：天津科学技术出版社，2005ISBN7-5308-3897-0.