联合鞘内注射两性霉素B治疗隐球菌脑膜炎并巨球蛋白血症1例临床报道

联合鞘内注射两性霉素B治疗隐球菌脑膜炎并巨球蛋白血症1例临床报道

谢志勇

谢志勇（新余市第二医院江西新余338000）

【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）13-0281-01

1临床资料

患者，女，51岁，因发热、头痛39天于2008年8月13日入院。患者于2008年7月4日出现发热、头痛、恶心，无呕吐，当地镇医院就诊考虑“感冒”，治疗4天，症状无改善，7月9日县医院行头颅CT、胸片检查未见异常，7月10日至市人民医院血液科住院，血常规：WBC5.0×109/L，RBC2.06×1012/L，Hb77g/L，PLT78×109/L，淋巴细胞0.451，中性粒细胞0.467，中间细胞0.082。腰穿测颅压300mmH2O，细胞数80，糖2.68mmol/L，氯128.9mmol/L，真菌及隐球菌（－），骨髓细胞学检查提示增生明显活跃，淋巴细胞增生明显，腹部B超：肝、脾稍大，胆囊、双肾未见异常，头颅MRI检查无异常，给予“甘露醇、速尿、甘油果糖、阿昔洛韦、地塞米松、头孢呋辛、奥克、卡马西平”治疗，效果不佳，于7月21日转至上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗，血常规：WBC3.8×109/L，RBC1.951012/L，Hb52g/L，PLT86×109/L，淋巴细胞0.481，中性粒细胞0.478，中间细胞0.051。肝、肾功能、血糖、血脂正常；免疫球蛋白：IgG679mg/dl，IgA47mg/dl，IgM8750mg/dl,C371mg/dl，腰穿脑脊液检查示：压力400mmH2O，红细胞（镜检）＋＋＋＋，有核细胞数55.00×106，多核细胞90.00％，潘氏试验＋＋＋＋，蛋白定量5480.0mg/L，氯化物116.70mmol/L，墨汁染色镜检：隐球菌，细胞计数：128个/mm3，骨髓细胞学检查示：“骨髓增生活跃高水平，粒、红、巨三系增生低下，NAP积分明显升高，血小板散在少见，骨髓片中淋巴细胞比例升高，占88.5％”，头颅CT无异常，头颅MRV未见明显静脉栓塞征，头颅MR平扫+增强示：“桥脑、双侧额顶叶散在缺血灶，左侧上颌窦炎”，脑电图轻度异常，诊断为“隐球菌性脑膜炎，巨球蛋白血症”，予大扶康0.2bid，两性霉素B针qd（逐渐加量至每天25mg）抗真菌治疗两周，仍有间断头痛、发热，于8月13日转入我科。查体：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg，神清，心肺（－），腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查：神清，语利，定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。眼球运动正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，浅感觉两侧对称存在。四肢肌力、肌张力正常。双膝腱反射：（++），Babinski征（－），Oppenheimg征（－），Gordon征（－）。颈软，Kernig征（—）。血常规：WBC4.4×109/L，RBC1.70×1012/L，Hb67g/L，PLT68×109/L，淋巴细胞0.438，中性粒细胞0.512，中间细胞0.05。肝功能：ALT16.438u/L，TP80g/L，Alb38.511g/L，GRP41.489g/L，A/G0.928，AST46u/L，r-GT170u/L，ALP155u/L，DBIL4.36umol/L，TBIL12.66umol/L。电解质：Na133.1mmol/L，免疫球蛋白M47.4g/L,轻链К4340mg/dL，轻链λ74.2mg/dL.继续给予两性霉素B针，氟康唑针抗真菌，甘露醇、甘油果糖降颅压，维持内环境稳定等对症支持治疗，每周1-2次监测颅压为280-420mmH2O，脑脊液白细胞0.01--0.08×109/L，蛋白0.45-0.96g/l，糖、氯化物正常，隐球菌：2-3个/Hp。9月30日起体温正常，头痛缓解，持续应用两性霉素B，氟康唑抗真菌，监测颅压为230-360mmH2O，隐球菌：0-2个/Hp。两性霉素B总量达4克时复查脑脊液压力仍达220-260mmH2O，隐球菌：0-2个/Hp，加用两性霉素B0.1mg起渐加至1mg鞘内注射，每周两次，总量达25mg，静脉应用两性霉素B总量达7.5g后4次复查脑脊液压力正常，未找到隐球菌后停药，随访半年未复发。

2讨论

隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重、死亡率高。[1]本病隐袭,早期可有不规则低热或间歇性头痛，后持续并进行性加重；免疫功能低下者可呈急性发病，初发症状以颅内压增高为突出,表现为顽固、进行性头痛、发热、恶心、呕吐,伴有精神异常和脑膜刺激征。一般抗痨、抗病毒、抗炎治疗效果差。腰穿脑脊液培养、涂片找到隐球菌而确诊。目前，国内外学者推荐AMB并用5一氟胞嘧啶作为治疗隐球菌脑膜炎的标准方案，后期采用氟康唑治疗。病死率可高达20～40，高颅压合并脑疝是其致死的主要原因[2]。有效控制急性期快速升高的颅压是抢救成功的关键。本例患者以发热，进行性加重的头痛为主要表现，腰穿脑脊液压力明显增高，多次复查脑脊液后检出隐球菌从而确诊，合并巨球蛋白血症可能为易患因素。先期予联合两性霉素B、氟康唑静滴两月余，体温控制正常，但脑脊液压力仍达220-260mmH2O，隐球菌：0-2个/Hp，加用两性霉素B鞘内注射总量达15mg后多次复查脑脊液压力正常，未找到隐球菌。文献报道在CT检查显示无禁忌证的情况下应首选反复腰穿放CSF控制颅压的方法[3]，同时鞘内注射AMB可迅速减少CSF中隐球菌数目，解除高颅压危象，缓解患者头痛、呕吐、意识障碍等症状。但鞘内注射AMB后易出现不良反应，轻者主要出现头疼伴恶心、呕吐及下肢麻痛等腰骶神经根受损症状，经给予地塞米松1～2h其不良反应均消失；重者出现短暂性双下肢截瘫、尿潴留、意识障碍。随鞘内注射AMB剂量增加患者不良反应程度加重。其不良反应的发生机制尚不清楚，可能与AMB的神经毒性作用所致的化学性脑膜炎或蛛网膜炎有关[9]。本例鞘内注射两性霉素B从0.1mg起缓慢加量,同时加用地塞米松1mg，注射时予脑脊液反复稀释后缓慢注入，仅出现一次下肢麻痛，未见其他不良反应。随访半年，患者一般情况可，复查脑脊液压力正常，未见隐球菌。仍有贫血，但无出血倾向及高粘滞血症表现，未行烷化剂治疗巨球蛋白血症。

参考文献

[1]贾建平.神经病学[M](第六版).北京：人民卫生出版社，2009：242-243.

[2]BicanicT，HarrisonTS．Cryptococcalmeningitis[J]．BrMedBull，2005，72(18)：99-118．

[3]MacsweenKF，BicanicT，BrouwerAF，eta1．Lumbardrainageforcontrolofraisedcerebrospinalfluidpressureincryptococealmeningitis：casereportandreview[J]．JInfect，2005，51(4)：221-224．

[4]孙斌，曹起龙．鞘内注射药物发生意外5例分析[J].解放军进修学院学报，1985，6(4)：347-376．