超声引导下医源性假性动脉瘤凝血酶栓塞治疗

超声引导下医源性假性动脉瘤凝血酶栓塞治疗

左佳薇赵兰刘琳

方法：心导管术诊断或治疗后所致股动脉假性动脉瘤患者38例，假性动脉瘤40个，因瘤腔较大或不易加压治疗，行超声引导下瘤内注射凝血酶栓塞治疗，其中33例采用超声监视下徒手穿刺，5例因患者体型肥胖或瘤腔位置较深采用穿刺架穿刺，利用二维结合彩色多普勒观察瘤体内血栓形成情况。

结果：38例患者均经一次治疗即获得成功。凝血酶用量50-450U（平均170.0±78.22U），血栓形成时间1.5～2.5min，其中3例注射凝血酶溶液后仍存在残余瘤腔，随即施以超声监视下加压治疗（加压时间2~20min，平均时间9.0±9.64min）后血栓形成完全。其中有4例存在分叶，亦均一次治疗成功。1例患者术后30min发生急性过敏反应，经抗过敏治疗后恢复。1例患者术后8d血肿机化继发感染。所有患者无动脉栓塞发生。

医源性假性动脉瘤（Iatrogenicfemoralarterypseudoaneurysms，IFAPs）是指经皮穿刺后血液通过损伤的动脉壁破裂口进入血管周围组织并形成1个或多个瘤腔，收缩期动脉血液由载瘤动脉经瘤颈部流至瘤腔内，舒张期血液回流到载瘤动脉内的一种病理现象。是心血管介入术后一种常见并发症[1]。近年来，随着心血管介入技术的广泛开展，各种大口径管、鞘的运用及围手术期抗凝药物的应用使心血管介入术所致的外周动脉假性动脉瘤（pseudoaneurysms，PSA）的发生率显著增加。既往PSA多选用外科修补术或加压治疗，但并发症较多。近年来的大量临床实践显示超声引导下注射凝血酶（ultmsoundguidedthrombininjection，uGTI）治疗外周动脉PSA具有创伤小、安全有效、快捷经济的优点。本研究旨在探讨彩色多普勒超声在引导瘤内注射凝血酶治疗假性动脉瘤中的价值。

一、资料与方法

1.研究对象2003年~2010年行心导管术诊断或治疗后所致股动脉假性动脉瘤患者38例，男19例，女19例，年龄23~89岁，中位年龄72岁，假性动脉瘤40个（其中2人先后形成2个假性动脉瘤）。假性动脉瘤形成部位为股总动脉23例，股浅动脉15例，形成时间为1~9d（平均时间3.5d±2.8d），最大体积为212.87ml，最小体积为0.15ml，所有病例均形成窦道，瘤颈部均＜0.2cm。其中4例存在分叶，2例分2叶，2例分3叶。

2.仪器Phillips-Iu22彩色多普勒超声诊断仪、GE-logic9彩色多普勒超声诊断仪及Aloka-5000彩色多普勒超声诊断仪，采用高频线阵探头扫查，频率根据情况分别选用5-10MHz。

3.术前评价由2位以上有经验的医师根据以下标准诊断假性动脉瘤：（1）局部囊性包块；（2）包块内的彩色漩流信号（“阴-阳”征）；（3）有颈部与邻近的动脉相连；（4）颈部呈来回型动脉频谱。同时仔细观察假性动脉瘤瘤体与相邻血管的关系，确定瘤体的大小、范围，是否有多个分叶，瘤体内是否有部分血栓形成，周围是否有血肿。除外动静脉瘘。确认邻近动脉、静脉内血流是否通畅。[2]

4.方法

4.1.33例采用高频线阵探头，于超声监视下用徒手穿刺法进行穿刺，穿刺针采用22G或20Gspinal细针。选择进针路径，注意避开假性动脉瘤颈部及邻近血管。当针尖清晰地显示于假性动脉瘤瘤腔内时，即提示穿刺成功，随后开始向瘤腔内缓慢注入凝血酶溶液。于3～5s内，向假性动脉瘤瘤腔内注入约50～70U的凝血酶后，利用二维结合彩色多普勒观察假性动脉瘤瘤腔内血栓形成情况，若血栓形成良好，即可拔针。若血栓形成不良，则继续注入50～70U凝血酶，直至血栓形成。但凝血酶的总量应不超过500U，若用量达500U仍未形成血栓，则本次治疗失败。

4.2.5例采用Aloka-5000彩色多普勒超声诊断仪，低频凸阵探头，超声引导穿刺架穿刺，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，超声择点定位，选择7号心内注射针头，沿超声引导线方向进针，当穿刺针针尖在瘤腔内清晰显示后，抽取凝血酶配制剂注入腔内，注射方法及监视过程同徒手穿刺（4.1）。

5.术后监测平卧休息10min后，复查彩超，观察瘤内血栓状况，周围血管是否通畅，若无异常，则可返回病房，术后将患肢伸直，平卧6h，密切观察患者全身状况并定期检查股动脉及足背动脉搏动情况。术后24h及第3d复查。

二、结果

1.根据假性动脉瘤不同超声表现选择适合的治疗方法。33例采用超声引导下徒手穿刺，5例位置深或体型肥胖的患者采用穿刺架引导穿刺。

2.疗效：38例患者均经1次栓塞即获得成功，凝血酶用量50-450U（平均170U±78.22U），血栓形成时间1.5～2.5min，栓塞治疗前后均未采用全身抗凝治疗。其中3例注射凝血酶溶液后仍存在残余瘤腔，给以穿刺后加压治疗（加压时间2~20min，平均时间9min±9.64min）后血栓形成完全，彩色多普勒显示瘤腔内血流信号消失。38例患者中4例存在分叶，均一次治疗成功。

3.并发症：2例患者发生并发症。1例患者术后30min出现急性过敏反应，表现为发热、寒战、呼吸急促及一过性言语不利。经肌注非那根25mg，静注地塞米松10mg，吸氧后30min症状逐步缓解，1h恢复正常。另1例患者术后8d复查超声发现原假性动脉瘤周围皮下组织增厚，回声增强，其内可探及不规则低回声，互相连通，加压其内可见点状中等回声流动，CDI：其内未见血流信号，考虑为血肿机化继发感染。其余患者除局部疼痛、麻木外，未出现假性动脉瘤破裂，远端血栓形成，股静脉受压，神经病变及局部缺血等并发症。

三、讨论

目前对假性动脉瘤的治疗方法主要以超声引导加压治疗、凝血酶栓塞治疗及外科手术为主。以往超声引导下加压治疗以其安全、有效、费用低廉等特点成为了治疗假性动脉瘤的首选。

但有学者认为，加压疗法耗时长，操作者体力消耗大，患者也常因疼痛而难以耐受，复发率高，特别对于导管术后采用全身抗凝治疗的患者失败率明显增高，有文献报道达27-38％[3，4]。而与加压疗法相比，超声引导性凝血酶栓塞疗法具有成功率高、操作时间短、复发率极低、患者容易耐受等优点[5，6]。特别是其受患者是否应用抗凝治疗的影响小，目前已经部分取代加压疗法，成为临床对假性动脉瘤的主要治疗方法。

我们认为，对于瘤腔较小，或瘤腔较大但部分血栓形成且残余瘤腔较小的病例可以选择超声监视下单独加压治疗，但是，对于瘤腔较大、瘤腔位置较深、加压失败或无法进行加压疗法的患者采用凝血酶栓塞疗法应该是更好的选择。对于常规患者选择徒手穿刺，对于体型肥胖或瘤腔位置较深患者采用穿刺架穿刺。总之，超声引导下瘤内注射凝血酶栓塞治疗安全有效，操作简便，效果显著，术后并发症少，可以作为假性动脉瘤的首选疗法。

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