颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血400例分析

颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血400例分析

陈辉吕先文桂亚雄

陈辉吕先文桂亚雄（湖北武穴第一人民医院神经内科435400）

我科自2002年8月至2011年12月对于400例脑出血患者行了颅内血肿微创清除术及综合治疗，取得了良好效果，报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组400例患者，男272例，女128例，年龄最大78岁，年龄最小40岁，均为高血压性脑出血。出血部位，基底节区318例，脑叶32例，丘脑24例，脑室25例，小脑1例。入院时意识障碍情况，嗜睡42例，浅昏迷277例，中度昏迷67例，深昏迷14例。出血量按多田氏公式计算，出血量20ml以下8例，20-30ml15例，30-60ml320例，60-100ml45例，100ml以上12例。

1.2方法

1.2.1手术方法：根据CT定位，利用立体定向技术，采用颅内血肿微创清除术抽吸血肿液态部分；对血肿破入脑室者，可根据出血情况行侧脑室引流术，并可术后配合脑脊液置换术。引流管注入尿激酶3万U，闭管4h后开放引流，每日冲洗2-3次。颅内血肿微创清除术应注意不同情况的个体化处理。

1.2.2术后处理脑出血常规治疗：包括甘露醇降颅压、血压的稳定、水电解质平衡的维持以及感染的防治、应激性溃疡的预防、肾衰的预防、适时的气管切开、营养的支持等治疗。术后二周生命体征稳定即开始肢体康复功能锻炼。

1.3评定

日常生活能力（ADL）的评定采用Barthel指数。

2结果

术后一个月随访，结果如下表1-2:

本组400例颅内血肿：治愈199例（ADL评分100分，正常生活）；好转164例，其中生活基本自理70例；死亡37例。自理率67.25%，死亡率9.25%。出血量越小治愈率越高，生活质量越好。

3结论与建议

结论：颅内血肿是临床上常见病多发病之一，特别是高血压脑出血是中老年的常见病，病情危重，病死率、致残率均很高。传统的开颅手术多需在全麻下进行，手术时间长，对患者的再次损伤大，危险性高，住院时间长，且适应性局限。颅内血肿微创清除术，定位准确，创伤轻微，手术时间短，应用物理流体力学原理及生化酶技术，使血肿能较彻底清除，加之综合治疗，适应范围广，有效率高，是治疗颅内血肿的有效方法。

（一）手术适应证和禁忌证

适应证：（1）高血压脑出血为主要手术适应证，皮层下出血>30ml，壳出血>20ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，脑室出血及破入脑室形成铸形者，均考虑手术治疗。

禁忌证：（1）病人处于濒死状态，或者有重要器官功能衰竭，无治疗意义者。（2）血管畸形或动脉瘤破裂出血一般视为禁忌。

（二）手术时机在病情允许，做好术前准备情况下应尽早手术，一般不超过24h，如已发生脑疝则更应分秒必争。

高血压脑出血常在发病后10-20min形成血肿的最大范围后不再继续增长，最多在1-2h停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，于24-48h内水肿达到高峰。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤就越严重，致死、致残率就越高。因此，若能在发病6h内较早地清除血肿，迅速解除组织压迫，使继发的脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而可以有效地保护神经功能，提高生存质量。但超早期易致再出血。

（三）、手术疗效与预后因素评估

1.出血量与出血部位出血量大于60ml（尤其是大于100ml）、出血量大破入脑室系统铸型者、丘脑出血预后差，死亡率高；出血量小于60ml、壳核出血、皮层下出血、硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿，并发症少，预后好。

2.血肿清除是否完全与疗效直接有关。清除率达90%以上者预后较好。

3.病后意识状态昏迷越深者，并发症越多，预后差。高血压合并慢性阻塞性肺病及糖尿病、重要脏器疾病时，各种并发症大大增高，易发生肺部感染，消化道出血。致残、致死率增加。

建议：我们所行侧脑室引流术60%以上发生了穿刺点皮肤烫伤的情况，结果导致头皮软组织坏死，伤口愈合延迟。其原因是患者颅骨较硬，钻颅时针钻摩擦产生高温之故。预防方法：钻颅时不要持续太长时间，如发现钻进较慢时，应适当暂停。如触摸感到针杆较热时可用冰盐水持续冲刷针杆降温。

（四）抽吸量的把握

钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性，以挽救生命要紧，首次一般抽吸血肿量的30-40%，余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，冲洗引流，此即能速效缓解颅内压，又不致其波动太大。抽吸困难时不可强行抽吸，抽吸速度又不宜过快。

（五）引流方式的选择

一般采用单纯引流术，但脑室出血的病人我们以侧脑室引流为主，配以腰穿脑脊液置换。因为脑室出血的主要危害是梗阻性脑积水引起的恶性高颅压及丘脑下部损伤所致的脏器功能衰竭。开颅血肿清除、脑室外引流，其死亡率仍居高不下，原因是开颅损伤脑组织较多，引流清除积血过多，所以在脑室引流的同时配以脑脊液置换，对脑出血的疗效优于单纯引流术，可缩短疗程，减少并发症，降低死亡率。

（六）并发症的处理

主要有两种并发症再出血和感染。笔者体会再出血与以下因素有关：（1）血肿清除过程中手术者缺乏耐心，单次抽吸血肿量过快、过多，抽吸负压过大，以致颅内压下降过快；（2）患者血压未控制，烦躁者未能有效镇静；（3）发病6h内手术再出血发生的机会较多。因此，积极预防再出血可密切监测病人的血压，控制血压于理想范围，给予止血剂，抽吸血肿要掌握好时机，避免抽吸速度过快，抽吸困难时不可强行抽吸。预防感染应严格无菌操作，并给予有效抗生素。防止消化道出血可常规应用甲氢咪胍，并加用止血剂，适当脱水，注意水、电解质及酸碱平衡。

（七）我们认为此手术安全有效，无副作用，特别适合年龄偏大，心肺功能低下，不宜接受全麻的患者。且费用低，并发症少，适合在基层医院推广。