小儿腹膜后肿瘤复发再次手术中下腔静脉处理的体会

小儿腹膜后肿瘤复发再次手术中下腔静脉处理的体会

候利华苗山贾元利武金虎

候利华苗山贾元利武金虎武警总医院普通外科北京１０００３９作者简介:候利华,男,主治医师,研究方向:肝胆外科及腹膜后肿瘤.

【摘要】目的报告我院小儿腹膜后肿瘤切除复发９例再手术过程中对下腔静脉处理的体会.方法了解及掌握其操作流程、治疗方法及效果.结果本组病人再次手术术前常规准备精细血管器械、备血,术中完整切除肿瘤６例,部分或分段切除肿瘤３例.涉及下腔静脉处理,其中血管壁破损修补２例,血管切断并端端吻合３例,血管壁修补及侧侧吻合１例.结论手术完整切除肿瘤包括受累的脏器和血管,仍是目前治疗腹膜后肿瘤唯一有效的方法.【关键词】再手术;腹膜后肿瘤复发;下腔静脉处理【中图分类号】R７３５．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１９２－０２

小儿腹膜后肿瘤在临床工作中并非少见,多为恶性肿瘤,手术切除是最为有效的方法,但腹膜后肿瘤能否完整切除是降低术后复发主要因素,也是提高生存率评估标准.小儿腹膜后肿瘤早期不易发现,就诊时多已侵及腹膜后重要血管及组织,且部位特殊、位置深在,手术切除困难,术后易复发.现报告我院小儿腹膜后肿瘤切除复发９例再手术过程中对下腔静脉血管处理的体会.

１临床资料

１．１一般资料本组患儿９例,男６例,女３例,年龄２．５－９岁.均有腹膜后肿瘤切除手术史,其中２次手术２人,术后均行病理学检查明确诊断,其中恶性淋巴瘤２例,平滑肌肉瘤１例,畸胎瘤２例,神经鞘瘤１例,脂肪肉瘤３例.１．２影像学检查本组本人均行腹部超声、腹部增强CT＋血管成像检查明确.且CTA提示下腔静脉、肾静脉不同程度肿瘤压迫及包裹,局部有卡压、压陷改变.静脉肾盂造影了解双肾功能,术前常规放置输尿管支架.１．３结果本组病人再次手术术前常规准备精细血管器械,作输血准备和备好足够量的血液.术中完整切除肿瘤６例,部分或分段切除肿瘤３例.对静脉相关处理见图示:肿瘤与下腔静脉关系及下腔静脉损伤后手术处理方式肿瘤与下腔血管关系例数下腔静脉手术处理例数有包裹５血管壁破损修补２有浸润、粘连３血管切断及端端吻合３有受压、瘤栓１血管壁修补、侧侧吻合１术后随访１年,其中腹膜后肿瘤再复发３例,下腔静脉血管狭窄１例,腔静脉血栓(癌栓)１例,死亡２例,另２例失访.随访病人均未再次行手术治疗.

２讨论在小儿恶性肿瘤中,腹膜后肿瘤仅次于白血病及中枢神经系统肿瘤,成为威胁小儿健康和生命的严重疾病.由于病变位置深在、特殊,症状隐匿,缺乏特性表现,难以早期发现,且组织学类型较多、复杂,确诊时往往病程较晚,肿瘤体积较大.由于腹膜后肿瘤具有浸润性、匍匐性及膨胀性的生长特性,多累及腹膜后血管、神经及脏器,解剖不明,手术难度增加,完整切除率低.结合腹膜后间隙广阔、疏松,肿瘤生物学特性,肿瘤生长较成人块,易复发.往往复发与首次手术不能完全彻底将肿瘤切除有关,但临床工作中需注意肿瘤种植及来源于血管本身病变也是复发因素.但腹膜后肿瘤术后复发多为原位复发,很少远处转移,为再次手术提供了条件.针对腹膜后肿瘤复发再次手术,其中关键是术野充分显露,充分辨明解剖关系,减少不必要损伤.完整切除肿瘤时应遵循“无瘤操作”原则,即将病变区域假包膜、反应区及部分正常组织作整块切除.解剖、分离、切除均在正常组织内进行,一般距肿瘤２－３Cm,而复发常见原因是基地切缘深度不够,故切除时要有立体概念.再次手术中建议切口取上腹部横切口,根据探查情况适当向上、向下切开部分腹白线,增加切口显露、游离度.在肿瘤切除过程中尽最大努力切除肿瘤,沿其包膜周围解剖,尽可能不分破包膜,针对包膜不完整或与周围组织有浸润、粘连,应尽可能松解或联合一并切除.在血管处理原则因遵循:先游离动脉,后游离静脉.动脉游离过程先近心端,再远心端;静脉则先远端,后近端操作.采取“先易后难”,“农村包围城市”,“多点操作”等方式结合,游离血管后采取绕血管阻断带牵拉、阻断.然后分离肿瘤与血管的浸润部位．如在分离肿瘤时不慎导致腔静脉出血,不宜盲目缝扎,而应在尽可能吸净出血后,使用无损伤组织钳夹住腔静脉破口,完全控制肿瘤上、下端腔静脉后,判断是否行血管修补或联合血管切除的范围和重建方法.同时在操作过程中避免对血管的多次、反复夹持,采取平行血管操作,避免医源性、意外性损伤及血管破裂.经回顾解剖,下腔静脉由左、右髂总静脉汇合而成,汇合处在第５腰椎体右前方者占６０．０％,在第４腰椎下半部者占４０．０％[１].汇合后沿腹主动脉右侧,脊柱右前方上行,经肝的腔静脉沟,穿膈的腔静脉孔进入胸腔,再穿纤维心包注入右心房.腹膜后上腹部肿瘤常涉及下腔静脉,多为压迫、包绕及推移,少部分浸润血管壁及瘤栓形成.对于肿瘤累及右肾及下腔静脉或肝静脉以下下腔静脉完全闭塞者可行受累下腔静脉并右肾切除、左肾静脉近下腔静脉处结扎;对于肿瘤累及肾静脉以下至髂总静脉分叉以上的下腔静脉．可行受累腔静脉切除、残端结扎,血液可经腰静脉丛回流;对于已建立丰富侧支循环的上述情况不重建下腔静脉,但术后可能会出现不同程度的下肢肿胀,最佳处理是在腔静脉切除后行人工血管移植,改善下肢肿胀.小儿尚处于发育期,血管要求较高且可塑性差,笔者建议尽量以修补材料为主,在需重建血管基础上,目前多倾向人工血管移植术,但尽量采取自体移植及符合解剖生理特性,对血液循环影响较小,并发症少的手术方式.在临床工作中存在不能完全切除的复发肿瘤,应最大限度地部分切除,达到减瘤目的,这不仅可减轻肿瘤对脏器的压迫,也为术后其它辅助治疗创造条件.总之,对于腹膜后恶性肿瘤并下腔静脉受累的,手术完整切除肿瘤包括受累的脏器和血管,仍是目前治疗腹膜后肿瘤唯一有效的方法[２][３].但腹膜后肿瘤术后复发率很高,这是肿瘤本身的生物学特性和其解剖位置所决定的,对复发性腹膜后肿瘤的病人,能否定期复查尤为重要,能够及时发现复发的小病灶,为再次手术争取时间和主动性,对于提高患儿的生存期和预后至关重要,同时不能轻易放弃再手术治疗的机会.

参考文献[１]中国解剖学会体质调查委员会编．中国人体质调查续集[M]．上海:上海科学技术出版社,１９９０:４９３－４９８．[２]AnJY,HeoJS,NohJH,eta１．Primarymalignantretroperitonealtumors:analysisofasingleinstitutionalexperience[J]．EurJSurgOncol,２００７．３３(３):３７６—３８２．[３]XuYH,GuoKJ,GuoRX,eta１．Surgicalmanagementof１４３patientswithadultprimaryretroperitonealtumor[J]．WoddJGastroenterol,２００７.１３(１８):２６１９—２６２１．