一例使用万古霉素致喘息加重的病例分析

一例使用万古霉素致喘息加重的病例分析

张凯敏

张凯敏

盘州市人民医院贵州省盘州市553500

摘要：患者男，76岁；因“咳嗽、咳痰12+年，劳力性气促2+年，加重半月余”于2017年12月27日入院，半月前患者无明显诱因出现劳力性气促加重，为进一步治疗就诊于我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病急性加重期"收入呼吸内科。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.慢性肺源性心脏病失代偿期；3.支气管扩张并感染；4.肺鳞癌放化疗术后。

关键词：万古霉素；不良反应；喘息加重

一、临床诊治过程

老年男性患者，院外长期有咳嗽、咳痰病史，既往多次住院治疗，考虑产酶细菌引起的可能，入院第1天予哌拉西林钠他唑巴坦抗感染，氨茶碱缓解支气管痉挛，痰热清化痰，地塞米松抗炎，泮托拉唑抑酸护胃治疗。第2天，加用沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入缓解支气管痉挛。第3天，患者诉夜间咳嗽、咳痰加重，咳白色粘痰，活动性气促明显，考虑患者肺部感染加重，调整抗生素为美罗培南1.0gQ8h抗感染，加用孟鲁司特改善患者气促症状。第4天，患者诉咳嗽、咳痰减轻，气促改善，暂停激素治疗，将氨茶碱由Qd改为Bid，调整沙丁胺醇为异丙托溴胺。第6天，患者诉咳嗽、咳痰无好转，咳少许白色黏痰，痰不易咳出，感气促明显，活动后加重，加用地塞米松10mg。第10天，患者诉咳嗽、咳痰明显改善，咳少许白色粘痰，气促改善，将地塞米松调整为5mg。第12天，患者诉咳嗽、咳痰、气促较前无改善，查体肺部明显哮鸣音及散在湿性啰音，血常规提示白细胞升高，调整治疗方案为万古霉素1gQ12h联合头孢哌酮钠舒巴坦钠3gbid抗感染。第14天，患者仍感气促明显，咳嗽、咳少量白色黏痰，将地塞米松调整为10mg。第15天，患者感气促较前改善，咳嗽、咳少量白色黏痰，将万古霉素改为0.5gQ12h联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，续予地塞米松10mg治疗。第16天，患者感气促有所改善，仍有咳嗽、咳少量白色黏痰。第17天，患者诉输注万古霉素过程中出现气促加重，故予停用万古霉素，继续头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、地塞米松10mg治疗。第18天，患者感气促改善，咳嗽、咳痰较前减轻，将地塞米松减量为5mg。后患者气促逐渐改善。第21天，患者气促较前改善，咳嗽、咳痰减轻，请示上级医师后准予出院。

二、讨论与分析意见

万古霉素属于东方链球菌以及土壤丝菌属的一种糖肽类抗菌药物，对于金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌以及肺炎链球菌等革兰阳性球菌具有很强的杀菌作用[1]。万古霉素具有独特的三重抗菌机制：抑制细菌细胞壁的合成，阻碍RNA的合成，影响细胞膜的通透性[2][3]。万古霉素在使用的过程中若使用剂量较大，有可能会出现过敏反应，且对血管有刺激性，静脉滴注时可能会发生恶心、寒战、药热等症状[1]，发生机制可能为万古霉素促使体内组胺释放，导致组胺水平升高所致[4][5]，我们所熟知的红人综合征就是由组胺介导的，尤其是快速静脉滴注发生类过敏反应的可能性更大[6]，经停药和抗过敏治疗后可痊愈[4]。另外，老年人的身体机能、各个器官功能都有所减退，药物在体内的过程包括吸收、分布、代谢、排泄与年轻人有较大的差异且住院时间长、合并用药多、病情复杂等情况，容易发生不良反应[1]。

笔者结合该病例分析如下：

1、该老年患者具有多种肺部疾患，其中慢阻肺的主要症状包括呼吸困难、喘息和胸闷，在治疗初期未使用万古霉素时，就表现出症状的反复，主要表现为减量或停用地塞米松，则表现出气促加重，一旦加用地塞米松，则气促改善。在使用万古霉素过程中出现的气促加重有可能是慢阻肺病程发展的表现。

2、该患者应用万古霉素前，查肌酐清除率约为51.96ml/min，已十分接近肾衰竭失代偿期，但是医生考虑患者病情危重而加大万古霉素的使用剂量，有可能导致万古霉素在患者体内的蓄积。慢阻肺病人因病理生理的改变使患者气道具有高反应性[6]，对组胺敏感，组胺是与变态反应密切相关的血管活性物质，它可经H1受体引起血管通透性升高和支气管等平滑肌收缩。肺内富含组胺，主要存在于肥大细胞内，肥大细胞既能将组氨酸变成组胺，且通过肺循环的组胺不能被灭活。故过大剂量的万古霉素刺激肥大释放大量组胺并不断蓄积，同时地塞米松的使用掩盖了组胺介导的过敏反应，当患者使用万古霉素第5天时，组胺蓄积的量超过了地塞米松抗过敏的效应时，才表现出喘息加重的不良反应。

三、小结

临床上由于使用万古霉素者大多患有重症或合并多种疾病，往往需要长时间住院且同时应用多种药物，要识别不良反应或不良反应与疾病结局的关系存在一定的难度。临床药师应积极参与到临床治疗过程中去，协助临床加强用药监护，可以从给药方案设计、适当的剂量调整、辨别不良反应等几方面着手去实施。

参考文献：

[1]许佳音，薛秉伟.88例老年患者万古霉素临床用药合理性分析[J]，中国卫生标准管理，2017，8（10）：78-80.

[2]李敏，邵寅，杨云枝.高血糖患者使用万古霉素不良反应回顾性分析[J]，世界最新医学信息文摘，2017，17（86）：144-146.

[3]刘晓东，原思佳.万古霉素与去甲万古霉素不良反应文献分析[J]，药物流行病学杂志，2010，19（9）：531-533.

[4]孙捍卫，降文兰，朱铁梁.万古霉素的国内应用和不良反应概况[J]，武警医学院学报，2009，18（9）：816-818.

[5]张玉皎.万古霉素致迟发性过敏反应1例[J]，中国现代药物应用，2013，7（9）：145.

[6]MinZ，GarciaRR，MurilloM，etal.Vancomycin-associatedHenoch-Schönleinpurpura[J].Journalofinfectionandchemotherapy：officialjournaloftheJapanSocietyofChemotherapy，2017，23（3）：180-184.