长期血液透析患者动静脉内瘘闭塞手术再通及溶栓治疗的对比研究

长期血液透析患者动静脉内瘘闭塞手术再通及溶栓治疗的对比研究

葛健君

福建省南平市第二医院354200

【摘要】目的：对比分析原位手术再通以及溶栓治疗对长期血液透析动静脉内瘘闭塞患者的临床疗效。方法：选取2015年6月-2017年6月来我院接受治疗的长期血液透析动静脉内瘘闭塞患者88例为本次研究目标，将患者随机分为两组，对照组和观察组各44例，对照组患者进行溶栓治疗，观察组患者进行原位手术治疗，比较两组患者的临床疗效。结果：对照组患者治疗成功率为59.09%，观察组为88.64%，观察组患者治疗成功率显著高于对照组，两组数据差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：原位手术治疗长期血液透析动静脉内瘘闭塞患者具有良好的临床疗效，该手术临床成功率高，具有一定的临床推广和应用价值。

【关键词】长期血液透析；动静脉内瘘闭塞；手术再通；溶栓治疗

[Abstract]objective：tocompareandanalyzetheclinicalefficacyoforthotopicsurgeryandthrombolytictherapyinpatientswithchronichemodialysisarteriovenousocclusion.Selectionmethods：June2015-June2017toourhospitalfortreatmentoflong-termhemodialysispatientswitharteriovenousfistulaocclusionin88casesofobjectivesinthisstudy，patientswererandomlypidedintotwogroups，controlgroupandobservationgroupof44cases，controlgrouppatientsforthrombolytictherapy，observationgroupofpatientswithsurgicaltreatmentinsitu，comparetheclinicalefficacyoftwogroupsofpatients.Results：thesuccessratewas59.09%inthecontrolgroupand88.64%intheobservationgroup.Thetreatmentsuccessrateofthepatientsintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup.Thedifferenceofthetwogroupswasstatisticallysignificant（P<0.01）.Conclusion：insitusurgery，thepatientswithlong-termhemodialysisarteriovenousfistulashavegoodclinicalefficacy，andtheclinicalsuccessrateoftheoperationishigh，andithascertainclinicalpromotionandapplicationvalue.

[Keywords]long-termhemodialysis；Arteriovenousinternalfistulaocclusion；Surgicalreoperation；Fibrinolytictherapy.

血液透析主要用于治疗急慢性肾功能衰竭，属于一种血液净化技术，其原理为半透膜，主要是将患者体内各种有害代谢废物、多余代谢废物以及过多电解质排除体外，从而净化患者血液、纠正患者水电解质以及促进患者体内酸碱平衡[1]。血液净化治疗的基本条件是要求患者有良好的血管通路，但临床上很多患者会出现动静脉内瘘闭塞，阻碍了血液透析的进行[2]。近年来，随着我国医疗技术的发展和医疗水平的提高，临床上引进了诸多先进的医疗技术和治疗方案，临床治疗长期血液透析动静脉内瘘闭塞的主要方法为溶栓和原位手术再通。目前，溶栓的使用范围较广，主要用于治疗急性动脉栓塞和动脉血栓形成，通过溶解血栓中的纤维蛋白促进被阻塞的血管再通，具有一定的治疗效果，但同时也有一定的副作用，患者可能会发生内脏出血或脑出血，影响了患者的生命健康，有待改进[3]。原位手术再通是通过切开患者动静脉内瘘取出血栓，同时清除患者体内的狭窄血管和扩张血管，最终解决阻塞问题，在临床上取得了良好的效果。本研究以我院接受治疗的长期血液透析动静脉内瘘闭塞患者88例作为研究对象，对部分患者进行原位手术治疗，取得了满意的临床效果，具体研究内容报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月-2017年6月来我院接受治疗的长期血液透析动静脉内瘘闭塞患者88例为本次研究目标，其中已排除未成年、年龄大于70岁以及有严重心肺功能障碍的患者，所有入选患者均符合本次研究标准：1.患者长期进行血液透析，透析最低3个月，且均为成熟的内瘘发生闭塞；2.患者均经彩超检查出内瘘处存在血栓形成；3.患者发生内瘘闭塞时间均不超过72h；4.患者均大于18岁，小于70岁；5.患者的心功能为Ⅰ-Ⅱ级。以随机数字表法将患者进行分组，对照组和观察组各44例，对照组患者进行溶栓治疗，观察组患者进行原位手术治疗。两组患者的性别、年龄、透析时间以及各种疾病例数相比无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），具有临床可比性，具体如表1所示。

1.2治疗方法

对照组：患者均进行溶栓治疗，先通过彩超观察患者体内血栓的具体情况，确定部位及大小，再让患者服用药物，抗凝药物为100mg拜阿司匹林，10mg泰嘉；同时服用低分子肝素抗凝及尿激酶溶栓。具体内瘘溶栓方法为：取20万IU尿激酶，再使用生理盐水溶解为10ml，在距离血栓侧面约1.5cm处的内瘘血栓动脉处进针，针尖指向为内瘘的侧面，在30min内将药物注射完；取50万IU尿激酶，加入50ml生理盐水，使用微量泵，速度约4万IU/h。等溶通后24h滴注尿激酶，每天滴注10万IU，连续滴注一周；同时在患者皮下注射低分子肝素，4000U/12h，连续使用3天，然后改为4000U/12h，连续滴注3-4天。另外，需通过血管超声观察患者体内内瘘的流血情况，每小时对患者进行听诊，检测患者体内出血情况。

观察组：患者均进行原位手术，先将患者送往手术室，选择臂丛麻醉，通过彩超观察患者体内栓塞血管的长短、部位，根据患者的血管条件行桡动脉-头静脉内瘘手术。首先将患者原内瘘处的皮肤切开，将动脉和静脉分离，使用血管夹将动静脉夹住，将血流阻断，接着切开内瘘将血栓取出来，最后将切口进行缝合，手术完成。

观察组患者术后注意事项：1）使用抗凝药：术后出现高凝状态或血压较低，且无渗血状态的患者可进行全身抗凝治疗，可口服肠溶阿司匹林片或注射低分子肝素，根据患者具体情况选择最佳治疗方法；2）渗血：部分患者术后出现渗血，若渗血量较少可适当进行轻压来止血，轻压时保持血管震颤；若术后渗血量较多，医生需将患者的伤口拆开查看，结扎出血点来止血；3）术后检查：手术成功后可听到血管杂音，患者术后需多次进行相关检查，监测病情变化，预防各种并发症的发生以及尽早发现血栓的形成，以便及时处理。4）患者换药频率为1次/3d，10天后根据伤口恢复情况拆线；5）术后避免在内瘘的侧面进行输液等相关操作；6）患者在术后24h可进行适当腕关节运动，促进血液循环，有利于防止血栓的形成。

1.3观察指标

比较两组患者的治疗成功率和失败率，分析两组患者的临床疗效。

治疗成功标准如下：1）可在患者的瘘口以及静脉端听到血管杂音，且声音较响亮；2）治疗后患者没有出现出血、感染以及心衰等各种并发症，或并发症经治疗和处理后对瘘口的血流量无影响；3）患者的静脉血管口径较大，可正常进行穿刺；4）患者体内具有足够长的可供穿刺的血管；5）患者的血管可进行多次穿刺，每分钟血流量大于200ml。

治疗失败标准如下：1）患者采用尿激酶治疗三天后经检查未听到血管杂音；2）通过彩超检查瘘吻合直径、血流量，瘘口直径小于1毫米、内瘘血流量每分钟低于150ml均为治疗失败。

1.4统计学处理

应用SPSS19.0版软件分别对两组实验数据进行统计分析，采用X2检验计数资料，计量数据用均数±标准差（±S）表示，采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1比较两组患者治疗效果

对照组患者44例中26例治疗成功，成功率为59.09%，失败18例，失败率为40.91%，观察组患者44例中39例治疗成功，成功率为88.64%，失败5例，失败率为11.36%，观察组治疗成功率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），具体见表2：

注：观察组患者中39例一次性治疗成功，术后1-3天内使用再通的内瘘进行血液透析，每分钟血流量均高于250ml，其中3例患者手术成功，但血流量较低，患者均在医护人员的专业指导下进行手锻炼，20多天后血流量有所增加，达到正常。

3讨论

临床上，动静脉内瘘属于一种常见的外科手术，其主要功效为血液透析治疗，主要是将手腕旁边的动脉与附近的静脉进行缝合，使血管吻合并形成一个通道，静脉中流动着动脉血。动静脉的血管可以为血液透析治疗提供血液，保证透析的血液用量。动静脉内瘘作为维持患者做透析的血管通道具有较高的安全性，感染几率较低，一般可维持四五年，且不会对患者的生活造成不良影响，也减少了穿刺难度，目前在临床上的应用较为广泛。

若患者的动静脉发生内瘘阻塞会影响血液正常流动，阻碍了血液透析，据相关临床数据统计内瘘阻塞的原因主要为患者自身因素、医疗操作因素以及其它综合因素，血压过低为一种常见的患者自身因素，患者的血压过低会严重影响体内血液循环，从而引起体内血量不足，进而造成体内内瘘动脉的压力减小、血液流动速度变缓，最终会导致内瘘闭塞或内瘘狭窄；另外，患者的各种身体疾病如糖尿病、动脉硬化以及高血脂都会导致内瘘闭塞，患者在短期内频繁进行输血或使用促红素都会引起内瘘闭塞；医疗操作因素主要为操作不当或操作失误，过早的使用新瘘，并出现穿刺失败导致红肿，压迫过紧也会导致内瘘闭塞的出现；最后，患者身体具体情况，如年龄、性别以及认知能力都会对内瘘的使用造成一定的影响[4]。当患者的内瘘功能出现障碍时，首先需要检查患者体内是出现血栓，血栓的形成是内瘘闭塞的主要原因，内瘘闭塞会阻碍患者进行血液透析[5]。如何解决这一问题成为临床关注的重点。

目前，临床上主要采用溶栓和原位手术对患者进行治疗，本研究结果显示，溶栓的治疗效果并非十分理想，治疗成功率较低，失败率较高，有待进一步改进。原位手术的治疗效果十分显著，治疗成功率较高，取出患者体内血栓，继续使用内瘘血管，且对血栓的形成时间无要求，大多数患者都可以通过手术实现再通，相比溶栓治疗更佳优势。医生可根据患者的具体情况选择最佳治疗方式。

长期血液透析患者预防动静脉内瘘阻塞或狭窄可进行抗凝治疗，可使用阿司匹林和潘丁生等抗血小板聚集药物，患者一旦出现血流量减少或内瘘杂音变化时需及时进行彩超检查[6]，做到提前预防，及时治疗。医护人员在对患者进行血液透析时避免过早使用内瘘，并认真操作，提高专业水平，尽量避免操作失误。患者在透析后可用冷水湿敷伤口，降低内瘘闭塞的发生率。另外，患者的心理因素也会在一定程度上影响治疗效果，医护人员和家属尽量多开导患者，缓解患者心理紧张、焦虑、抑郁以及恐惧等不良情绪，医护人员可与患者多交流，向患者讲解病情相关知识及注意事项，了解患者心理想法，让患者对病情有初步了解，促进患者树立积极乐观的心态，对治疗效果也有一定的正面影响。

综上所述，原位手术用于治疗长期血液透析动静脉内瘘闭塞患者取得了显著的临床治疗效果，治疗成功率较高，患者的满意度也较高，值得在临床上进一步推广和运用。

参考文献：

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[3]李龙凯，王可平，赵光本，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄、闭塞的手术和介入治疗[J].临床误诊误治，2011，24（04）：36-38.

[4]戴燕飞，吴闽程，傅丽琴.优质护理理念在内瘘闭塞后溶栓治疗血液透析患者中的应用及效果[J].中国现代医生，2014，52（10）：73-75.

[5]温建霞，符霞.吻合口注射尿激酶治疗动静脉内瘘急性闭塞的护理[J].国际医药卫生导报，2012，18（3）：400-403.

[6]刘莎莎，段新华.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞的原因分析及护理对策[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（31）：274-275.