肥胖性心肌病的治疗

肥胖性心肌病的治疗

王吉佳

王吉佳（大庆市油田总医院163001）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0176-02

【摘要】目的讨论肥胖性心肌病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论降低体重是关键。加强锻炼，控制总热量，低盐饮食。但不主张禁食，以防低血钾和室颤的发生。饮食控制和运动治疗无效者，可辅以药物治疗，如苯丙胺、烟酰苯丙胺和苯甲吗啉等。

【关键词】肥胖性心肌病治疗

体重超过标准体重20％以上，体重指数(BMI)>25kg/M2者，可诊断为肥胖病。分内脏型和皮下型两类。

肥胖病尤其是内脏型肥胖(腹型肥胖，上半身肥胖)常与高血压、糖耐量减低或糖尿病，以及高血脂症一起构成“死亡四重奏”(DeadlyQuarter)。肥胖病在美国的流行程度很高，而且愈来愈高。过去10年中，总发生率从25％提高到33％，增加了1/3。发生率随性别、年龄、社会经济状况以及种族而有明显的变化。妇女中发生率为35％，男子中为31％，且在20～55岁之间发生率逾2倍之多。在妇女当中，肥胖病与社会经济状况极其有关，社会经济状况较低的妇女常为社会经济状况较高的妇女的2倍。虽然在黑人和白人男子之中流行程度并无显著的差别，但肥胖病在黑人妇女中远较白人妇女普遍，与白人妇女发生率33％相比，它影响到60％的中年黑人妇女。随着国家综合实力的增加，大众经济状况的提高，20世纪90年代以来我国肥胖病的发病率也有显著增高，尤其学龄前儿童及少年的发病率有逐年增高趋势。DietzWH(HorMRes，1993)经过50年随访研究表明，肥胖儿童的30％将一定会延续到成人期肥胖，其心血管的发病率及病死率均明显高于成人期发胖的患者。MossberyhO(NordMed，1991)40年随访资料也表明超重儿童中的35％(20%～60％)会延续到成人期，而且其心血管患病率及病死率明显增高。

肥胖病的发生发展是遗传和环境因素共同作用的结果。(1)遗传因素和肥胖基因(ob基因)，Leptin(抑脂剂)缺乏；(2)饮食结果不合理；(3)生活方式、运动、吸烟、饮酒、教育水平、经济发达程度等；(4)激素分泌异常：高胰岛素血症，垂体-肾上腺皮质轴兴奋，高肾上腺皮质激素或皮质醇受体敏感性增加以及雄激素、生长激素减少导致肥胖。对于儿童，环境因素更为重要。

肥胖患者平均心脏重量为440克，比正常人重150克左右，有的过度肥胖者的心脏可为正常人的2～3倍。病理改变为心底部、房室沟、大血管底部及右室表面有大量脂肪浸润，尤以冠脉分布区域明显；左室室壁增厚，少数患者可有右室室壁增厚；镜下发现心肌弥漫性肥厚，表现为左室离心性肥厚，可导致心律失常、心力衰竭或猝死。

(一)血液动力学变化

1.血容量及心输出量变化：肥胖患者血管床增加，血容量也随之增加。由于脂肪组织血流需要增加，导致心排出量也增加，心脏处于高心排状态。肥胖者脂肪组织的代谢活跃，耗氧量增加，使心脏负荷加重。

2.血压变化：60％～70％的肥胖患者血压升高，静息和活动时左室舒张压及肺动脉楔压升高。肥胖者通气功能受限制，使机体处于慢性长期低氧状态，高碳酸血症，反射性地引起肺血管收缩及小动脉管壁增厚，使肺动脉压上升，导致双侧心室肥厚，体、肺循环淤血。可表现为以右心室肥厚为主的心功能不全。

3.循环充血状态：过度肥胖患者室壁肥厚，心脏顺应性降低，心室舒张功能不良，体循环血量增加，细胞外液增加，心脏处于高心排状态，所以容易发生肺淤血及体循环淤血。由于心肌肥厚、心腔扩大，心脏收缩功能和舒张功能均受限，甚至发生心衰。

(二)临床表现

1.症状轻重不一。可出现心悸、胸闷、气促、乏力等，活动后可加剧。严重者可出现各种心律失常及左右心功能不全征象。

2.体征：不同程度的发绀，周期性呼吸暂停，颈静脉怒张，肺底细小湿啰音，可闻及病理性S4，重叠型奔马律，肝脏可肿大，部分患者可有腹水及凹陷性水肿。

3.辅助检查：X线或MRI检查示心脏扩大，肺部淤血；心电图示电轴左偏或右偏，肺型P波，低电压，传导阻滞及ST-T改变等，心室肥厚较少见；血气分析示PaO2下降，PaCO2升高，呼吸性酸中毒；血像示红细胞增多症表现。

(三)诊断

肥胖病的诊断标准：(1)实际体重超过理想体重[理想体重(kg)＝身高(cM)-105]>20%为超重，>30％为轻度肥胖，>40％为中度肥胖，>50%为重度肥胖。美国国家卫生统计中心/疾病控制中心(NCHS/CDC)1990年制定的诊断标准为：体重超过理想体重>10％～19％为超重，>20%～29％轻度肥胖，>30％～49％为中度肥胖，>50％为重度肥胖。(2)直接测定体内脂肪含量：密度测量法，总体水估计法，总体钾测定法。(3)腰围>胸围，(过脐腰围)或平卧时腹部高度>胸部。(4)BMI：体重(kg）/身高(M2)<25为正常，25～29为超重，≥30为肥胖。(5)腰髋周径比值：>0.72为肥胖。(6)CT与核磁共振是诊断内脏型肥胖最准确的方法之一，经脐孔或第4～5腰椎面水平扫描计算腹内脂肪面积，>120cM2可诊断为内脏性肥胖。

肥胖性心肌病具有以下特点：(1)肥胖患者；(2)血压偏高；(3)行动不便，体力活动后出现心悸、气促等症状或使症状加重；(4)心脏扩大，不能用其他原因来解释；(5)肺部淤血及心电图表现。临床诊断较为困难，须排除其他心肌病。

(四)治疗

1.降低体重是关键。加强锻炼，控制总热量，低盐饮食。但不主张禁食，以防低血钾和室颤的发生。

2.饮食控制和运动治疗无效者，可辅以药物治疗，如苯丙胺、烟酰苯丙胺和苯甲吗啉等。有学者认为下列情况应予以药物治疗：(1)对于严格控制饮食，开始有效，以后不能坚持的患者，可加用药物以使患者能继续控制体重；(2)某些情绪不佳的患者，或伴有消化性溃疡的患者，饮食治疗有困难时，应加用药物，可作为一种暂时的办法；(3)饮食控制6个月或1年内复发，体重重新升高者；(4)用限制饮食未能降低体重的患者。药物治疗的三个原则：不厌食、不腹泻和降低体重不降低体质。减肥药包括：①拟肾上腺素能药物如苯丙唑及其衍生物；②拟5-羟色胺神经递质类药物如芬氟拉明、右旋酚氟拉明和吗吲哚等。芬氟拉明20Mg，每日2次，于早、晚饭前20～30分钟服用，2周后20Mg每日3次，于早、中、晚饭前，2～3个月为一疗程，不得超过半年。副作用：有轻度头痛、乏力、口干、腹胀、嗜睡、恶心，少数患者有腹泻、腹部隐痛、精神抑郁等；③胰岛素增敏剂：Darglitazone25Mg/日；④a-葡萄糖醛酶抑制剂(拜糖平)；⑤其他类药如甲状腺素、麻黄素和咖啡因等。

3.外科手术对非常严重的肥胖症者(BMI>40)和那些虽不太严重但有严重或威胁生命的合并症者，外科手术是首选疗法，此可使体重大大减轻，并通常能很好地维持5年以上。最常用的手术(垂直绑扎胃成形术和胃旁路术)由于造成了一个不超过25Ml容积的胃囊，而从根本上降低了胃容积。

外科手术后的体重减轻起初是迅速的，超过2年以后便逐步减慢，它与肥胖的程度成正比，通常变化在40～60kg之间。体重减轻伴有明显的医学并发症的改善，其心情、体重、体形、活动能力、人际关系和业务水平也都有所改善。经验显示，手术前和手术时的死亡率常<1％，手术并发症<10％。

参考文献

[1]魏太星.心肌病的分类与诊断[J].临床医学;1980年02期.

[2]徐济民.心肌病的定义及分类:WHO/ISFC专题小组的报告[J].国际心血管病杂志，1981年06期.