腰椎椎体后缘离断症的手术治疗

腰椎椎体后缘离断症的手术治疗

王晓波于鹏

王晓波于鹏（山东文登市整骨医院山东文登264400）

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0034-02

【摘要】目的探讨腰椎椎体后缘离断症的手术治疗方法。方法2007年6月至2012年5月，对收治的24例腰椎椎体后缘离断症患者，根据腰椎椎体后缘离断骨块的大小、位置不同，采取相应的开窗、半椎板或全椎板手术方法进行减压，对于双侧开窗或全椎板减压的病例及可能出现腰椎不稳定的病例同时行腰椎融合。结果随访12～36个月,平均22.5个月,按照Macnab术后评定标准:优21例,良3例。结论对于腰椎椎体后缘离断症患者，根据其离断骨块的大小、位置不同，采取开窗、半椎板或全椎板手术方法进行减压,并对双侧开窗或全椎板减压的病例及可能出现腰椎不稳定的病例同时行腰椎融合,取得良好效果。

【关键词】腰椎椎体后缘离断症手术治疗

腰椎椎体后缘离断症的病因及命名都存在争议，一般认为腰椎间盘突出合并椎体后缘离断，压迫硬膜囊和神经根，出现临床症状。过去,由于X线片投照条件的局限,该病常被漏诊或与椎间盘突出症等混淆[1,2]，CT扫描及三维重建可以清晰显示这种病变,大大提高了临床检出率,还可指导治疗方法[1,2]。我院从2007年6月至2012年5月期间共手术治疗24例腰椎椎体后缘离断症患者,疗效满意,报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组24例,男17例,女7例;年龄22～68岁,平均43岁。有明显外伤史3例,其中1例较重,为外伤后(打篮球扭伤)急性发病,出现腰痛及根性痛;18例有长期腰痛或合并单侧或双侧下肢痛,活动后病情加重。

1.2临床症状与体征24例患者中18例先有长期反复发作的腰痛再出现下肢痛，21例伴有下肢放射痛，间歇性跛行5例，鞍区麻木1例，伴有排便、排尿异常。直腿抬高及加强试验阳性21例,腱反射减弱16例。

1.3影像学检查X线侧位片仅10例显示腰椎后缘缺损征象。24例均行CT腰椎扫描,扫描范围主要集中在L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘处。CT薄层扫描均表现椎体后缘骨缺损低密度区和缺损后缘离断骨片后移突入椎管,压迫硬膜囊和神经根。矢状位重建可见椎体后缘骨质缺损,对应的骨块凸向椎管,缺损边缘骨质硬化。24例中侧方型17例，发生于L4后下缘5例,L5后上缘8例,S1后上缘4例。中央型7例，均发生于S1椎体后上缘。骨质缺损区与椎间盘密度近似,呈类圆形、半月形和不规则形,周边有骨硬化带。24例均行MR检查,均排除髓内病变,显示局部低信号以及硬膜囊和神经根受压征象。

1.4典型病例男性,58岁,腰5骶1椎体后缘离断症。腰痛伴双下肢放射痛1年,查体:伴有间歇性跛行,双侧直腿抬高实验(+),左侧小腿前外侧皮肤浅感觉减弱,右踝反射减弱(图1、2)。

1.5手术方法均取俯卧位、后正中入路。如果单侧下肢有症状，术前影像学资料所示椎间盘突出及骨块均在症状侧，采用单侧显露,切除突出的椎间盘组织,并根据骨块位置及大小向上或下扩大窗口，必要时单侧椎板切除，直至能摘除压迫硬膜囊离断骨块，以充分减压；如果两侧下肢有症状，采取双侧显露，先行两侧椎板开窗探查减压,切除突出椎间盘,根据术前影像资料及术中探查，相应扩大窗口，切除压迫硬膜囊骨块；如果游离骨块较大，累及椎管前方大部者(≥2/3椎管前壁),有明显椎管狭窄,采用全椎板减压，切除离断骨块；单侧开窗减压病例可不需要融合内固定，双侧开窗或全椎板减压病例需要行腰椎融合。本组患者,进行单侧开窗或半椎板切除者13例；双侧开窗或半椎板减压者8例；全椎板减压者3例。

1.6术后处理术后即开始双下肢被动活动，麻醉作用消失后鼓励患者进行双下肢功能锻炼，拔除引流后根据患者身体状况可考虑戴腰围下床活动。

2结果

经7个月至4年，平均2年3个月随访，所有患者肢体疼痛症状均消失，术前疼痛越剧烈，术后患者主观评价越好，满意度越高。根据Macnab术后疗效评定标准[3]将疗效分为:优,症状消失,恢复正常工作和生活;良,偶有疼痛,能从事轻工作;可,症状减轻,仍有疼痛不能工作;差,有神经根受压表现,需进一步手术治疗。侧方型:优16例,良1例;中央型:优5例,良2例。

3讨论

腰椎体后缘离断症通常是以自身的发育异常为基础，其脆弱的椎体终板在外力的作用下发生破裂，脊柱负重的压力及髓核膨胀的压力将椎间盘组织通过破裂的椎体终板裂隙侵入了骨骺与椎体之间，形成了许莫氏结节。随着病变的发展，病损的骨骺逐渐骨化、钙化，从而形成了游离骨块。

腰椎椎体后缘离断症的临床症状和体征与椎间盘突出症和椎管狭窄症相类似。常规腰椎X线确诊率较低，CT检查对本病有较高的诊断价值,可清楚的显示突出的椎间盘及椎体后缘骨块的大小、形态、部位,并能观察软骨板破裂、椎间盘突出和椎管狭窄的关系，应作为首选。MRI能更直观、清晰地显示出离断骨片的形态，可以为手术方式的选择和减压范围的判断提供更多的信息，但价格昂贵。

腰椎间盘突出并发椎体后缘离断症一旦明确诊断,经保守治疗无效,患者又有神经根症状或马尾神经损伤表现,则应尽早手术治疗。通过手术中的观察，腰椎椎体后缘离断症的游离骨块质硬、无弹性，术中须以骨刀清除骨块和刮匙对病灶清理，如果游离骨块较大，切除后形成较大缺损，腰椎不稳定，在这种情况下需要行腰椎融合内固定治疗，

CT广泛应用之前，由于对腰椎椎体后缘离断症缺乏足够的认识，不少临床医生将其视为单纯的椎间盘突出症而给予简单的开窗减压、髓核摘除，因为没有摘除椎体离断骨块，使其仍然压迫硬膜囊及神经根，术后疗效往往不能令人满意。本组病人根据术前CT检查及术中探查，确定腰椎椎体后缘离断骨块的大小、位置，采取相应的开窗、半椎板或全椎板减压手术方法进行治疗，主要是要达到充分减压的目的。因为对于双侧开窗或全椎板切除的病例行腰椎融合，所以开窗大一点或全椎板切除也不影响术后的腰椎的稳定，当然要保证融合成功。

总之，对于腰椎椎体后缘离断症患者，根据其离断骨块的大小、位置不同，采取开窗、半椎板或全椎板手术方法进行减压,并对双侧开窗或全椎板减压的病例及可能出现术后腰椎不稳定的病例同时行腰椎融合,能得良好效果。

参考文献

[1]唐天驷,俞杭平.务实、创新,努力提高我国脊柱外科的临床诊疗水平[J].中华骨科杂志，2002，22(1)：5-6.

[2]孔庆奎,吴珂,崔群生,等.腰椎间盘突出并椎体后缘离断症[J].中华骨科杂志,2002,22(1):14-16.

[3]TsouPM,YeungAT.Transforaminalendoscopicdecompressionforradiculopathysecondarytointracanalnoncontainedlumbardischerniation:outcomeandtechnique.Spine,2002,2(1):41—48.