夏斌六腑咳证治探赜

夏斌六腑咳证治探赜

朱明刚

朱明刚（重庆市合川区中医院401519）

【关键词】六腑咳辨治探析名医经验

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）10-0332-02

夏斌，男，重庆市名中医，主任中医师。幼承家学，学验俱丰，对《内经》、《金匮要略》研究颇深，运用经典理论诊治疑难杂症有独到见解。笔者侍诊临床，受益良多，兹就夏老六腑咳证治学术思想浅析如后，以飨读者：

1、六腑咳的病位与传变规律

六腑咳首见于《内经》，历代医家着墨不多，是一种涉及面广，超越肺系的咳嗽病。就象《素问?咳论》所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。夏老早年著作《雅俗医学?经典研究》认为：六腑咳成因虽多，然而仔细推敲，其病仍以腑脏表里传变引发为主。因此《素问?咳论》又说：“五藏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之；……肝咳不已，则胆受之；……肺咳不已，则大肠受之；……心咳不已，则小肠受之；……肾咳不已，则膀胱受之；……久咳不已，则三焦受之”。

脏病传腑，里病传表为六腑咳的基本传变规律，胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱是六腑咳的主要病变部位。疾病之所以传变，一般受邪气轻重、病体强弱、治疗当否三种因素支配。邪盛正衰、病体虚弱、失治误治，则病邪多有传变；正胜邪退、病体未衰、治疗及时得当，则疾病逐渐向愈。由于六腑咳是在五脏久咳不已的基础上扩展而成，与一般脏病出腑，里病出表为向愈迥异，乃邪盛正虚，病势发展，邪气转向所致。因此六腑咳并非普通的咳嗽病，而是病情复杂、虚实相兼、多层次受累的咳嗽病。

2、六腑咳的诊断要点和病机

六腑咳是病因病理与机体组织相互作用的病变结果。不同的六腑咳，有不同的病因病理，其发生发展、临床表现、转归预后也不尽相同。区别这些不同之处，就是在解读六腑咳，就是在揭开六腑咳的一般规律。六腑咳与其他咳嗽一样，病机中包含病因，病因中渗透病机，病因病机充填于证候。夏老指出，六腑咳与互为表里的脏器病邪相袭有关，相应地会出现六腑病最具特征性的证候要点，这些投射在病变之中的证候要点，就是六腑咳的审证线索和认定依据。

胃咳的证候要点如《素问?咳论》所说：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”。胃居中焦，主腐熟水谷，以降为和，与脾互为表里。倘若脾咳不愈，传病于胃，导致胃失和降，肺胃气逆，即可出现咳嗽呕吐，呕甚蛔虫窜出之症。

胆咳的证候要点如《素问?咳论》所说：“胆咳之状，咳呕胆汁”。胆附于肝，旁通胃肠，贮存排泄胆汁，与肝互为表里。倘若肝咳不愈，传病于胆，导致胆气犯胃，胆肺气逆，即可出现咳呕胆汁之症。

大肠咳的证候要点如《素问?咳论》所说：“大肠咳状，咳而遗矢”。大肠上接小肠，下连肛门，传化糟粕，与肺互为表里。倘若肺咳不愈，传病大肠，导致肺失肃降，大肠不约，即可出现咳嗽遗屎之症。

小肠咳的证候要点如《素问?咳论》所说：“小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失”。小肠由胃延续，受盛化物，分清泌浊，与心互为表里。倘若心咳不愈，传病小肠，导致肺失宣肃，清浊相混，即可出现咳嗽矢气之症。

膀胱咳的证候要点如《素问?咳论》所说：“膀胱咳状，咳而遗溺”。膀胱贮尿排尿，职司气化，约束小便，与肾互为表里。倘若肾咳不愈，传病膀胱，导致肺肾气逆，膀胱不约，即可出现咳而遗尿之症。

三焦咳的证候要点如《素问?咳论》所说：“三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。三焦咳有别于其它六腑咳，不只由互为表里的心包传变而来，是六腑咳中病变甚繁，病程较长，病情颇重的一种咳嗽病证。三焦即上中下三焦的合称，五脏六腑皆包裹其内。三焦经脉内属脏腑，外络肢节，主持诸气，通行水道。在三焦包裹的脏腑中，脾胃居于中焦，主转输消化，是各脏腑受气之源，为后天之本。病久不除，多可殃及脾胃。故久咳不愈，传病三焦，影响三焦所属脏腑与三焦经脉功能，特别是影响脾胃功能，导致肺气不足，或肺气上逆，脾胃虚弱，水湿内停，即可出现咳嗽气喘，脘腹胀满，不欲饮食，涕涎增多，面部浮肿之症。

3、六腑咳的治法方药

咳嗽有易治者，有难治者。久咳不止传病于腑的六腑咳，部分治疗较为棘手。《素问?咳论》并未谈及治疗六腑咳的药物，在运用五输穴治疗时，仅有“治脏者，治其俞；治腑者，治其合；浮肿者，治其经”的记载。夏老认为：六腑咳的发病规律是脏咳日久，循经移传互为表里之腑；脏病多虚，腑病多实；脏病以补为本，腑病以通为补。因此六腑咳病情总在虚实夹杂；病机不外脏病传腑；治法宜予补虚泻实；方药当须重在调和。

《医学心悟》用止咳嗽散隨证加味治疗六腑咳，颇有见地。止咳散原为外感咳嗽，解表宣肺咳仍不止而设。功可止咳化痰，疏表宣肺。其方不寒不热，温润和平，启门驱贼，诸咳皆宜。夏老认为：胃咳的病机是脾咳传胃，通降失常，肺胃气逆；治宜调气止咳，清胆和胃；当予止嗽散合二陈汤加乌梅、川栋、干姜、黄连主之；胆咳的病机是肝咳传胆，疏泄太过，胆肺犯胃；治宜调气止咳，清胆和胃；当予止嗽散合小柴胡汤加杏仁、苏子主之。大肠咳是肺咳传大肠，肺肾气虚，大肠不约；治宜补虚止咳，涩肠固脱；当予止嗽散合四神丸加白术、赤石脂主之。小肠咳是心咳传小肠，清浊不别，肺胃小肠气机紊乱；治宜消食化痰，降气止咳；当予止嗽散合三子养亲汤加芍药主之。膀胱咳是肾咳传膀胱，肺肾气虚，膀胱不约；治宜补气纳气，止咳化痰；当予止嗽散合肾气丸加半夏主之。三焦咳是脏咳传三焦，运化失司，气逆水停；治宜补中泻肺，通利三焦；当予止嗽散合五味异功散、苓桂术甘汤、葶苈大栆泻肺汤加减。

夏老运用“六腑咳”理论不仅辨治六腑咳疗效满意，辨治其它顽固性咳嗽也收效较好。笔者宗其意，师其法，根据咳嗽伴发的不同兼症，以“六腑咳证治”为主方的止嗽散加减治疗诸般咳嗽，也都得心应手。

典型病例：李某，男，37岁，教师。平素身体虚弱，长期胁肋不适，或见隐隐作痛，有乙肝病史。今年春节家人聚会，因一小事恼怒，突发胸胁胀满，剧烈咳嗽。自购“感冒药、止咳药”口服症状未减，经社区医院输液抗炎抗病毒后，咳嗽加剧，剧咳时呕吐苦水。某区医院X线胸片、血常规检查均无异常，诊断为“支气管炎”。再次静脉输液抗炎治疗两周，咳嗽稍有好转，但咳时即吐苦水，中西药物治疗罔效，经亲戚介绍2011年8月10日初诊。现症：咳嗽阵作，干咳痰少，咳剧时呕吐苦水，胸胁胀满，睡眠较差，焦虑不安，厌食纳呆。舌淡红，苔白略腻，脉左弦右弱。中医辨病：六腑咳—胆咳；西医诊断：1、支气管炎2、神经衰弱3、乙肝病毒携带者。处以：柴胡20克，姜半夏15克，陈皮20克，枳壳12克，桔梗20克，白前20克，百部20克，杏仁15克，香附15克，瓜壳15克，黄芪30克，甘草8克。7剂，水煎服，1日1剂。服药3剂，咳嗽及胸胁胀满明显缓解，咳时未再吐苦水，信心大增，情绪转佳。7剂中药服毕，咳嗽已止，胸胁胀除，睡眠好转。二诊口淡无味，食欲较差，舌质淡，苔薄白，脉弱无力。药取：香附15克，砂仁10克，党参30克，白术20克，茯苓30克，谷芽30克，柴胡15克，炙甘草6克，10剂，水煎服，1日1剂。总共服药17剂病愈，随访至今，未再复发。

分析与讨论：患者素体虚弱，自我调控力差，暴怒伤肝，肝气横逆，反侮肺金，肺失肃降，故突发胸胁胀满，剧烈咳嗽。此时之治，倘予平肝顺气，肃肺止咳，则病症逐渐痊癒。然一味止咳，病因难除，终成六腑之咳。今脏病传腑，胆气犯胃，肺胃气逆，故于前症之中更见咳呕苦水；胆虚痰扰，胃气不和，故睡眠较差，焦虑不安；胃虚及脾，运化不及，故厌食纳呆。舌淡红，苔白略腻，脉左弦右弱，皆为肝郁脾虚，肺失宣肃之征。《医学心悟?咳嗽》说：“咳而呕苦水者，属胆腑，前方加黄芪，半夏，生姜”。前方即止嗽散。笔者受夏老《雅俗医学》“六腑咳证治”启迪，结合自己对《内经?咳论》六腑咳的反复研讨，认为本病乃典型之“六腑咳-胆咳”；病情已由病初肝气横逆转为肝失条达，证属肝郁脾虚，胆气犯胃，肺失宣肃。遂于首诊以小柴胡汤合止嗽散加减治之。药取柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝利胆，辅瓜壳、半夏宽胸化痰，伍杏仁、白前、百部、桔梗宣肺止咳，佐黄芪、甘草培士生金。如此配伍，有升有降，且攻且补，侧重调和，共奏疏肝利胆，宣肺止咳，健脾益肺之功。考虑到口淡无味，厌食纳呆，焦虑眠差，舌质淡，苔薄白，脉弱无力与气虚气郁，脾胃虚弱，心神失养相关，故二诊改遣香砂六君子汤去半夏、陈皮，加柴胡、谷芽疏肝理气以解郁，健脾和胃以安神。由于辨证准确，治疗恰当，故令长达7月之久的“六腑咳-胆咳”迅速治愈。