慢性心力衰竭的治疗原则

慢性心力衰竭的治疗原则

许莉莉

许莉莉(黑龙江省双城市人民医院心内科黑龙江双城150100)

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0176-02

一左心收缩功能障碍药物治疗原则

1.无症状性左室功能不全均应给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI制剂)长期治疗，因可延缓病情发展，阻止进行性左室扩大，提高生存率。

2.心功能Ⅱ级伴轻度症状的充血性心力衰竭(CHF)患者，可先使用ACEI制剂加少量利尿剂治疗，如症状持续特别是合并快速型心房颤动者再加洋地黄制剂，即标准三联药物治疗。效果不佳者可增加利尿剂剂量或加用硝酸酯等血管扩张剂。

3.心功能Ⅲ级伴较严重症状者，可先给予上述三联强化治疗，必要时加用硝酸酯类和肼屈嗪，后者特别适用于有中度以上二尖瓣关闭不全的心力衰竭患者。

4.心功能Ⅳ级伴严重症状者，常需并用多种不同作用的利尿剂联合治疗，必要时应静脉给予多巴酚丁胺等正性肌力药。

5.β受体阻滞剂可选择性用于治疗心功能I~Ⅲ的扩张型心肌病或缺血性心肌病患者。

二慢性心力衰竭的治疗

治疗措施：①去除始动因素；②调节心力衰竭的代偿机制；③缓解心功能异常。

治疗目的：①纠正血流动力学异常，缓解症状；②提高运动耐力，改善生活质量；③防止心肌进一步损害；④降低病死率。

1.病因治疗

(1)基本病因的治疗控制高血压，改善冠心病心肌缺血，换瓣手术，先天畸形的纠治手术等。

(2)消除诱因常见诱因为感染特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗。

2.减轻心脏负荷

(1)限制活动根据心功能状态决定活动量。

(2)限制钠盐摄入每天小于5g为宜。每周测体重以及时发现隐性水肿，但并用利尿剂时钠盐限制不必太严格，以免发生低钠血症。

(3)利尿剂的应用

①噻嗪类。目前常用药物有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氯噻酮等。为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加。

②袢利尿剂。作用快而强，静脉注射可在5-10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。

③保钾利尿剂。作用于远曲小管，排钠保钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用。

④碳酸酐酶抑制剂。常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。

目的：可使体内过多潴留的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏的前负荷。

(4)血管扩张剂的应用①静脉扩张剂，如硝酸甘油和硝酸异山梨酯等；②小动脉扩张剂，如肼屈嗪、敏乐啶等；③小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。

目的：通过减轻前和(或)后负荷来改善心脏功能。

3.加强心肌收缩力

(1)洋地黄类常用的制剂有地高辛、洋地黄毒苷及毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K。

目的：能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加，心率减慢。

(2)非洋地黄类

①多巴胺和多巴酚丁胺。其主要作用是直接兴奋心脏的β肾上腺素能受体，增强心肌收缩力和心搏血量。

用法：多巴胺开始以2-5μg/(kg·min)滴注为宜，以后根据病情调整。

②对羟苯心安。为B1受体兴奋剂，有加强心肌收缩力而无收缩周围血管或导致心律失常的作用。

用法：一般30-200mg/d，口服，必要时可用15μg/(kg·min)静滴，适用于β受体阻滞剂、急性心肌梗死所致低排出量性心力衰竭。

③吡丁醇。作用于β受体(β1、β2)，使其兴奋，除有增强心肌收缩力外，又有较强的扩张血管及解除气道梗阻作用。

用法：20mg，每日3-4次。

④氨联吡啶酮。可使心肌收缩力加强而无血压，心率或心律变化。

用法：300-900mg/d，口服，对难治性心力衰竭患者有效。

⑤氨力农和米力农。两者均为磷酸二酯酶抑制剂。作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高，促进钙通道膜蛋白磷酸化，钙通道激活使钙离子内流增加，心肌收缩力增强。

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI制剂)

常用制剂有卡托普利、贝那普利、培哚普利等。主张首次剂量宜小，以免使血压过低。如贝那普利，首次剂量为2-2.5mg/d，2-3周后可加为5mg/d，其对心脏有长远的益处。

目的：①扩血管作用；②抑制醛固酮；③抑制交感神经兴奋性；④改善心室及血管的重构。

三舒张性心衰的治疗

如果客观检查左室舒张末压(LVED)增高，而心室不大，EF值正常则表明以舒张功能不全为主。治疗的原则与收缩功能不全有所差别，主要措施如下：

1.β受体阻滞剂。改善心肌顺应性，使心室的容量一压力曲线下移，表明舒张功能改善。

2.钙通道阻滞剂。降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

3.ACE抑制剂。有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构,有利于改善舒张功能,最适用于高血压心脏病及冠心病。

4.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

5.对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

6.在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。