经皮微创结合有限切开复位技术治疗胫骨干骨折的效果分析

经皮微创结合有限切开复位技术治疗胫骨干骨折的效果分析

李垂启许顾军张晔王艳辉王毅马佳

(辽宁葫芦岛解放军第313医院辽宁葫芦岛125000)

【摘要】目的：探讨经皮微创结合有限切开复位技术治疗胫骨干骨折的临床疗效。方法：采用分组对照方法，选取2010年3月－2014年3月收治的胫骨干骨折90例患者，按手术方式不同分为观察组和对照组，观察组为经皮微创结合有限切开复位技术手术，对照组为同期行传统手术切开复位内固定手术，比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后并发症。根据Johner-Wrubs标准进行疗效对比。结果：观察组的手术时间长于对照组，术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间均少于对照组，术后并发症的发生率观察组低于对照组，按Johner-Wrubs标准疗效判定对比术后功能恢复，观察组优于对照组。结论：经皮微创技术治疗胫骨干骨折优于传统手术治疗，能在术中创伤及术后恢复上达到满意效果。

【关键词】经皮微创有限切开胫骨干骨折手术效果

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）16-0052-02

胫骨骨折是骨科临床中常见的骨折类型，传统治疗手段为切开复位内固定术，传统手术方式需广泛的骨膜剥离以及粗暴的手法复位，对骨折端的血液循环造成严重的破坏，同时由于胫骨的解剖特点，胫骨前内侧只有皮肤覆盖，血运供应差，发生在中下1/3的骨折易发生骨不连，骨髓炎或皮肤坏死。随着微创技术理念的进步和完善，经皮微创结合有限切开复位技术治疗胫骨干骨折越来越得到临床认可，我们收集2011年3月－2014年3月90例胫骨干骨折病人，分组对比研究经皮微创结合有限切开复位技术治疗此类骨折，观察其效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2010年3月－2014年3月收治胫骨干骨折90例患者，按手术方式分为观察组和对照组两组，观察组为经皮微创结合有限切开复位技术手术，共45例，男27例，女18例，年龄19～67岁，平均年龄41.2岁；受伤原因有交通伤32例，摔伤5例，高处坠落伤4例，运动伤4例，受伤至手术时间3h～10天，骨折按AO分型：A型10例，B型25例，C型10例，对照组为同期行传统手术切开复位内固定手术，共45例，男31例，女14例，年龄20～71岁，平均42.5岁，受伤原因为交通伤35例，摔伤6例，运动伤4例，受伤至手术时间3h～13天，骨折按AO分型：A型12例，B型24例，C型9例。

1.2手术方法

观察组完善术前常规检查，常规石膏固定或支具固定，稳定骨折防止进一步移位或加重损伤，术前常规应用抗生素，冷敷、消肿等对症治疗，受伤时间短，皮肤条件好，肿胀程度轻的患者急诊硬腰麻醉下手术，不能急诊手术的患者待全身情况好转，肿胀消退，皮肤条件改善之后手术，结合影像学资料，根据骨折情况选取适当长度同型规格锁定钢板（骨折远近端能上3～4枚螺钉）3块，消毒术中备用2块，1块于手术消毒前在C型臂下标记骨折远近端切口位置，术前先行牵引或手法调整骨折复位，必须达到骨折功能复位，恢复下肢力线，若合并腓骨骨折，腓骨上段骨折不处理，中下段骨折行切口复位直型解剖板固定，胫骨骨折若皮肤条件好则选胫骨内侧切口，于胫骨内侧上段或下段切口约2～3cm，切口皮肤及深筋膜，不切开骨膜，以骨膜剥离子于皮下及骨膜间建立皮下隧道直至骨折远端，将锁定钢板于切口内沿皮下隧道越过骨折线直到骨折对策，于C型臂透视下调整钢板位置，保证钢板位于骨折两侧基本对等，钢板位于骨面中央，若发现骨折复位不满意，则于骨折端行1～2cm左右小切口辅助复位，清场软组织坎顿等影响复位因素，骨折复位满意后，取备用同型规格消毒钢板于皮外与骨折外钢板重叠，透视下确认无误，于皮外标记螺钉孔位置，保证远近端最少3枚螺钉；若内侧皮肤不好，则选用钢板放置胫骨外侧，皮下隧道建立于肌肉与骨膜间，由于肌肉遮挡，钢板放置后，透视位置满意，以克氏针2枚于骨折远近端分别与远近端各一钉孔固定，体表钢板套于克氏针上，标记其余钉孔位置，皮肤钉孔位置尖刀开口，以钝头自制定位针定位钢板钉眼，套筒顺序置入，锁紧，顺序置入螺钉，透视下见骨折复位满意，若骨折端分离较大，骨端分离>2～3cm，考虑愈合有困难，则选择取髂骨植骨。冲洗后放置引流，关闭伤口。对照组行传统切开复位内固定，骨折复位后选取合适同类型锁定钢板固定，腓骨骨折同法处理，冲洗后放置引流，关闭伤口。两组病人术后行引流24～48h，术后常规护理，抗生素应用3～5d，甘露醇消肿，主动及被动功能锻炼及活血药物防止静脉血栓，1周后佩戴支具下地活动，10-12d拆线。骨折粉碎移位严重待骨痂生长明显后再行下地锻炼。

1.3观察指标及疗效判定

两组观察指标为手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后并发症。术后随访30个月，根据Johner-Wrubs标准进行疗效判定，将病例分为优、良、可、差四个等级。

1.4统计学处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

微创手术观察组的手术时间长于传统手术对照组，术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)见表1。术后并发症的发生率观察组低于对照组(P＜0.05)，见表2。按Johner-Wrubs标准疗效判定对比术后功能恢复，观察组：优25例，良14例，可4例，差2例；对照组优17例，良14例，可7例，差7例，组间对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组观察指标比较，见表3。

3.讨论

胫骨骨折是临床常见骨折，约占全身骨折14%左右，手术治疗是其主要治疗手段，但传统手术需要广泛的骨膜剥离以及追求解剖复位造成血供的极大破坏，有研究表明传统手术操作步骤及置板方式对胫骨的供血穿支动脉干扰达到86%，且由于胫骨内侧肌肉等软组织缺乏，术后极易出现愈合不良，骨不连、伤口感染、皮肤坏死、骨髓炎等并发症。极大的增加病人的痛苦和经济上的投入。

随着微创技术的发展及器械的改进，骨折固定的方式也多样化，骨折固定手术的微创理念主要优势在于骨膜外剥离，不破坏骨膜，对骨折区血运干扰小，术中出血少，最大程度的减少了骨折区及置板区周围软组织及其血供的破坏，术后并发症的发生率明显降低[1-2]，本次发现术后并发症观察组并发症发生3例（6.67%），对照组发生12例(26.67%)，观察组显著低于对照组(P＜0.05),说明采取更小的切开，血液循环的少破坏能有效的减少术后并发症的发生，术中出血量较传统手术明显减少(P＜0.05)，且发现微创手术组的病人总体骨折愈合时间较传统手术组明显缩短(P＜0.05)，也证明血液循环的保持是提高骨折的愈合一个重要方面，骨折的尽早愈合也能减少发生断板的机会，但微创手术组并未完全避免手术并发症的发生，本组病例发生3例，主要为伤口感染及皮肤坏死，这3例病人都为交通伤，交通伤属于高能量暴力损伤，骨折多为粉碎性骨折，软组织创伤较重，血液循环破坏重，微创手术虽最大程度的减少了对骨折供血的破坏，但仍是一种侵袭性破坏性创伤因素，增加了手术感染及术区血运的破坏，同时由于微创时不能对骨折区的移位直接复位，而术前多次牵引或手法掰、折、顶的复位仍有可能加重软组织损伤造成血运破坏，再者，骨折复位不满意或出现软组织坎顿于骨折端，需在骨折区辅助1～2cm小切口复位，也加重了骨折区的血运破坏，这可能导致了本组微创手术的并发症的不能完全避免。

微创手术操作时间较传统手术长，考虑为两方面因素：（1）麻醉成功后，切片前对骨折的预先复位，对于骨折粉碎或长斜螺旋形骨折移位较多的复位需更多的时间才能达到满意的复位。（2）术中操作需要反复多次的C型臂使用，而不像传统手术1～2次透视即可。（3）若碰到难复性骨折，术中骨折区辅助1～2cm小切口复位，也增加了手术时间。另外我们发现，技术熟练的医疗团队能明显的缩短手术时间。

从两组病人按Johner-Wrubs标准疗效判定对比术后功能恢复情况看，微创手术组病人手术后优良率39例（86.67%），显著高于传统手术组31例（68.89%）(P＜0.05)，提示微创技术在胫骨骨折病人功能恢复上优势明显，主要体现在骨折的愈合更早，更能在早期行功能锻炼，早期恢复关节功能，更早的早期负重。本组病人微创手术组仍有6例（13.33%）功能一般，均为C型以上骨折，也提示，对于严重的胫骨骨折，微创手术的手术方式选择有待临床进一步探讨，有文献报道，建议C2型以上骨折辅助小切口复位[3]，另外，若发现骨折复位固定后骨端分离较大，达2-3mm以上，判断骨折不愈合可能性比较大[4]，建议常规取髂骨植骨，本组病例有3例病人发生，取髂骨植骨后痊愈，无骨不连发生。

综上所述，经皮微创技术治疗胫骨干骨折效果优于传统手术治疗，能在术中创伤及术后恢复上达到满意效果，但在手术适应症上需要慎重选择。

【参考文献】

[1]熊茂强，陈宇，陈星元.经皮微创钢板内固定术与普通钢板治疗胫骨骨折的疗效比较[J].蚌埠医学院学报.2013,38（7）：813-815.

[2]孙晓辉.微创经皮锁定钢板内固定术与传统切开复位解剖钢板内固定术治疗胫骨骨折的临床疗效[J]..中国实用医药.2015,10（2）：44-5.

[3]赵枫，吕辉照，艾建国，等.微创接骨板技术治疗胫骨干骨折的临床疗效分析[J].中华创伤杂志.2017,33（12）：1113-1117.

[4]BuselGA.WatsonJT.Platingofpilonfracturesbasedontheorientationofthefibularshaftcomponent:abiomechanicalstudyevaluatingplatestiffnessonaqcadavericfracturemodel[J].Jorthop.2017,14(2):308-312DOI:10.1016/j,jor.2017.04.001.