内镜治疗急性梗阻化脓性胆管炎对外周血

内镜治疗急性梗阻化脓性胆管炎对外周血

米良田1赖少彤2邓兆斌3

米良田1赖少彤2邓兆斌3

（1大连市友谊医院普通外科辽宁大连116001）

（2江苏南通如皋博爱医院消化内科江苏如皋226500）

（3大连大学附属新华医院消化内科辽宁大连116021）

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0012-03

【摘要】目的研究内镜治疗急性梗阻化脓性胆管炎对患者外周血中性粒细胞凋亡及细胞因子表达的影响。方法内镜治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎，观察治疗前、后外周血中性粒细胞凋亡、细胞因子IL-6、TNF-α、内毒素水平及住院时间变化，以同期青壮年组作对照。结果在治疗后第5天起，两组IL-6、TNF-α、内毒素水平均明显降低，外周血中性粒细胞凋亡明显增加。青壮年组外周血中性粒细胞凋亡延迟明显改善优于老年组，血浆细胞因子下降明显快于老年组（P<0.05），住院时间明显低于老年组（P<0.05）。结论内镜治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎能改善外周血中性粒细胞凋亡延迟，降低细胞因子、内毒素水平，但比青壮年组恢复时间延迟。

【关键词】AOSC老年患者内镜治疗中性粒细胞凋亡

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0012-03neutrophilwasimprovedandthelevelofIL-6,TNF-αandLPSinperiphealblooddidmarkedlyfallmorerapidly.Inyounggroupwithendoscopicmanagementgroupthanthoseinelderlygroup(P<0.05).Lengthofhospitalstayinyounggroupwithendoscopictreatmentgroupismoreshortthanthatinelderlygroup.ConclusionEfficacyofendoscopictreatmentofelderlypatientswithAOSCwasassociatedwithenhancingapoptosisofneutroghilandmorerapidlyfallinglevelofIL-6,TNF-αandLPSintheperipheralblood，butthethoseintheelderlygrouparedelayed,comparedwithyounggroup.

【Keywords】Acuteobstructivesuppurativecholangitis(AOSC)ElderlyEndoscopicmanagementPolymorphoinuclearneuphicapoptosis

急性梗阻化脓性胆管炎(Acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)是临床常见的急腹症之一。发病急骤,疾病进展快,临床症状不典型可伴有多器官功能不全(multipleorgandysfunctionsyndromes,MODS)[1]。研究表明:内镜治疗AOSC以其创伤小，安全和并发症发生率低，且对复杂的胆总管结石的治疗取得了明显的疗效，是公认的AOSC首选的治疗方法[2,3]。老年AOSC患者临床症状不典型，低血压、意识改变、肾功能衰竭明显高于青壮年组。中性粒细胞（polymorphoinuclearneuphic,PMN）凋亡延迟及细胞因子网络紊乱是各种原因引起全身炎性反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),进而导致MODS的主要原因，PMN凋亡、白细胞介素-6(interleukins-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumornecrotizingfactor-,TNF-α)及内毒素代谢紊乱与疾病的严重程度、MODS的发生、发展及预后有关[4，5]。本研究旨在研究内镜治疗AOSC与患者外周血中性粒细胞及IL-6、TNF-α、内毒素变化和住院时间、预后的差异。现报告如下：

1资料与方法

1.1资料本组选自我院2005年8月～2009年10月我院收治的AOSC患者123例，其中男性55例，女性68例。按WHO老年标准分为老年组（elderlypatientsgroup），患者年龄65～92岁，平均年龄（75.3±15.1）岁，48例；青壮年组（moderateandyounggroup），患者年龄21～60岁，平均年龄（53.5±11.4）岁，75例。(两组患者除年龄外其余临床指标无统计学差异，具有可比性)。所有患者均符合1983年全国肝胆外科疾病专题讨论会确定的急性重症胆管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST）诊断标准[6]和1991年美国ACCP和SCCM会议确定MODS诊断标准中的MOF诊断标准[7]。治疗方法：老年组：诊断后16d内行经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）同时取石者20例，单纯ENBD者16例，内镜胆道塑料支架引流术（endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD）者10例。成功46例，成功率95.8%。青壮年组：诊断后16d内行ENBD同时取石者50例，单纯ENBD者16例，ERBD者5例。成功71例，成功率94.6%。AOSC患者的临床点见表1。

表1急性化脓性胆管炎患者的临床状况及特征

1.2检测内容

1.2.1外周血中性粒细胞凋亡检测采用流式细胞仪，应用AnnexinVFITC染色法。流式细胞仪(BeckmanUS),AnnexinVFITC试剂(ImmunotechFrance),按说明操作。

凋亡率的计算:分析每管样品中10,000个细胞，AnmexinV阳性、PI阴性为凋亡细胞，获得中性粒细胞凋亡百分率检测PMN凋亡细胞所占比例。

1.2.2血浆TNF-α、IL-6、LPS检测（1）TNF-α、IL-6检测：采用双抗夹心ELISA法，华美生物工程公司提供试剂盒。（2）LPS检测：采用基质偶氮显色鲎试法。检测治疗前、后第1、5、8、12d上述指标。

1.3方法统计学处理方法：计量资料以x±s表示，用SPSS10.0统计软件进行数据分析，两样本间比较计数资料采用独立样本t检验，计量资料用卡方检验，P<0.05为差异有显著意义。

2结果

2.1两组治疗前、后外周血中性粒细胞凋亡及IL-6、TNF-α、LPS的变化(1)两组从治疗后第5d起，IL-6、TNF-α、LPS水平均明显降低，中性粒细胞凋亡增加。(2)青壮年组治疗后平均第5d临床症状及实验室检查正常，外周血中性粒细胞凋亡，IL-6、TNF-α、LPS水平有明显差异，老年组上述指标也有明显改善，但与青壮年组比较改善较慢。两组各项指标变化，结果见表2。

表2两组治疗前、后外周血中性粒细胞凋亡及血浆IL-6、TNF-α、LPS的变化(pg/ml，x±s)

注：*，**，***，★，两组治疗后第5d外周血IL-6、TNF-α、LPS及中性粒细胞凋亡率比较（P＜0.01，0.05，0.01，0.01）。

治疗前两组上述指标差别无统计学意义(P<0.05),但治疗后第5d青壮年组各项指标基本恢复正常，老年组IL-6、TNF-α、LPS水平仍明显高于青壮年组,中性粒细胞凋亡低于青壮年组。

2.2住院时间和病死率结果见表3。

表3两组住院时间和病死率比较

1）住院日比较P<0.01,2）病死率比较P<0.05,器官功能不全发生率P<0.05。

3讨论

每年约有1/3患者与创伤、烧伤、休克相关的脓毒血症或严重感染导致多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)死亡。PMN是急性炎症反应的重要标志，在SIRS的发生、发展及转归中发挥重要作用。研究发现：PMN凋亡延迟，细胞因子代谢紊乱与各种原因导致的SIRS及MODS有关[4，5],急性炎症反应时，通过内源性和外源性机制，导致持续PMN激活及凋亡延迟，并产生和释放活性氧、细胞因子及水解酶等活性物质，杀灭病原微生物的同时，导致组织损害。阻断这些过程可减轻炎性反应和组织损伤。老年病人各个器官功能进行性衰退，脏器功能储备差，神经传导功能减退，痛觉感应和激反应迟钝，易延误诊断和治疗[8]。故老年AOSC患者易发生MODS，且临床症状恢复较慢。本研究表明：老年AOSC患者外周血PMN凋亡延迟持续时间及纠正血浆细胞因子代谢紊乱时间较青壮年组长，可能与老年组易发生MODS有关，其详细机制尚待进一步研究。

AOSC是各种原因导致的胆道梗阻及感染，易发生于60岁以上的患者。而老年患者，因生理功能减退，免疫力低下，常伴有一种或多种原发性基础疾病，临床症状不典型，易被误诊[9]。目前，我国老龄化问题严重，老年多器官功能不全，诊疗问题日益突出。老年AOSC起病急骤，发展猛，短时间内出现一个或多个器官功能不全，是危重患者病死率居高的主要原因。王学汉[10]等研究发现治疗性内窥镜下逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancretography,ERCP）能以微小创伤达到满意的外科引流效果，并能有效地降低胆管、胰管内压，起到治疗效果，且操作简单可靠，能显著降低对机体的打击和侵袭。在胆道系统疾病的诊疗中的技术日趋成熟，尤其是对老年和高危患者，临床上得以广泛应用。近年来，老年AOSC的诊断和治疗日受重视。老年人各脏器储备功能下降，代偿功能差，在各种感染因素触发下，易发生MODS。感染通过外源性机制致机体各种炎性细胞激活、产生和释放细胞因子及多种炎性介子，导致PMN凋亡延迟，形成逐级放大瀑布样连锁反应，导致SIRS，最终导致MODS[5]。在脓毒血症的病理进展过程中，TNF-α是最重要和最早分泌的细胞因子，TNF-α通过PMN凋亡延迟并产生弹力蛋白酶、超氧化物、PLA2、血小板激活因子(Plateletactivatingfactor,PAF)[11]；IL-6增加中性粒细胞释放弹力蛋白酶增强其细胞毒性作用[12]。研究表明：中性粒细胞凋亡、IL-6、TNF-α及LPS在SIRS及MODS的发生、发展中起重要作用，并与MODS的预后相关。本研究表明：采用内镜微创治疗AOSC,可更快地纠正PMN凋亡延迟，降低外周血IL-6、TNF-α及LPS水平，但老年组外周血中性粒细胞凋亡延迟、IL-6、TNF-α及LPS水平改善明显较青壮年治疗组慢，与易发生MODS发生率高有关，其确切机制尚待进一步研究。

早期诊断、及时采用不同的治疗方法对AOSC的预后的影响不同。采用内镜治疗老年AOSC是合理的术式[13]，其应用机制与纠正中性粒细胞凋亡延迟、细胞因子代谢紊乱有关，但上述指标恢复延迟，对严重老年AOSC是否采取干预措施促进PMN凋亡，以减少患者MODS发生尚待进一步研究。

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