儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整复的体会

儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整复的体会

江文政仇旭光王野平王倩陆志豪占卫兵

江文政仇旭光王野平王倩陆志豪占卫兵（浙江省金华市中心医院321000）

【摘要】目的探讨儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整复的体会。方法对20例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形儿童整形修复并对临床资料进行总结。结果20例均获得随访，随访时间3个月～2年，再次发生瘢痕挛缩2例，均为皮片移植患者。手功能及外形疗效评定：优10例，良6例，可3例，差1例，优良率达80％。可、差共4例，其中病程在2年以上者1例，占总病例数5％。结论畸形的整复对彻底切除瘢痕组织、选择合理的创面修复方法，对儿童手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整复效果非常重要，术后积极主动和被动功能锻炼对手部功能恢复有重要意义。

【关键词】儿童手部烧伤瘢痕挛缩畸形

【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0071-02

手是人类赖以生存、劳动以及从事社交活动的重要器官，暴露在外，烧伤发生率高。手部烧伤后易导致瘢痕挛缩、关节屈曲或过伸畸形，轻者手部活动功能受限制，重者丧失劳动和自理能力，严重影响患者的身心健康，尤以儿童明显。如何尽力恢复手烧伤患者手部的外形和功能，降低烧伤后致残率，一直是烧伤外科研究的难点。我科自2007年8月-2010年9月对20例儿童手部烧伤瘢痕挛缩进行整形修复，术后功能及外观恢复较满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我科2007年8月至2010年9月收治的手烧伤后瘢痕挛缩畸形病例20例，共25只手，其中男14例，女6例，年龄2-10岁，平均年龄（7±2.5）岁。；右手15例，左手10例，其中双手5例。烧伤原因：热液烫伤13例，火焰烧伤7例。病程<6个月2例，6～12个月14例，13—24个月3例，>24个月1例。

1.2手术方法20例病人均在全身麻醉及上臂上段止血带控制下，切开挛缩瘢痕或切除瘢痕组织，手指掌侧瘢痕于挛缩关节部位做垂直瘢痕切口至内外侧指中线，牵拉使手指伸直，在瘢痕残端的皮下组织松解使瘢痕向近端和远端推拉，再于切口内外侧远近端各作与原切口成45°角的辅助切口，充分松解皮下，使手指无牵拉阻力而完全伸直；手背瘢痕予彻底切除，部分扁薄无明显挛缩瘢痕予以保留；严重关节囊挛缩、掌指关节脱位者行侧副韧带切断、松解背侧关节囊[1]，关节复位；虎口指蹼处蹼状挛缩行五瓣成形、Z成形等。经过瘢痕切除和充分松解后，使畸形关节复位、虎口扩大、指蹼粘连消除，继发创面予大张全厚皮或厚中厚皮移植。

1.3手功能及外形评定标准优：手部畸形完全矫正，功能和外形正常或基本正常；良：手部轻度畸形，功能大部分正常，外观明显改善；可：畸形部分矫正，功能及外观部分改善；差：功能外观轻微改善、无改善或较原来差[2]。

2结果

2.1手部烧伤瘢痕挛缩原因(1)深Ⅱ度烧伤患者早期未手术植皮、创面愈合后形成瘢痕而导致挛缩畸形患者8例，占40％。(2)早期手术植皮不足，在手术植皮处的周边，特别是虎口、指蹼、大小鱼际处、指背远端，留下深度创面经换药而愈合，愈合后形成瘢痕而导致挛缩畸形，共4例，占20％。(3)深度创面早期手术时移植皮片较薄创面愈合后未进行有效的康复治疗和功能锻炼，共7例，占35％。(4)肉芽创面植皮1例，占5％。

2.2手瘢痕挛缩畸形手术整复的效果20例均获得随访，随访时间3个月～2年，再次发生瘢痕挛缩2例，均为皮片移植患者。手功能及外形疗效评定：优10例，良6例，可3例，差1例，优良率达80％。可、差共4例，其中病程在2年以上者1例，占总病例数5％。

3讨论

3.1手烧伤后早期治疗与后期瘢痕挛缩畸形的关系在烧伤早期治疗中，通过应用整形外科的治疗原则和基本操作技术[3]，对烧伤后的功能恢复发挥了积极的效果，但重视和普及程度还不够，特别对于手深度烧伤，治疗后挛缩畸形、功能障碍的发生率仍然很高。从本组畸形患儿既往的治疗经过分析，手部深度烧伤早期不接受手术治疗、手术范围及植皮不足、使用自体皮片较薄、未进行有效的康复治疗是手深度烧伤治疗后挛缩畸形、功能障碍的主要原因。因此，对于手部深度烧伤，为了防治瘢痕挛缩畸形，在临床治疗时要引起高度重视[4]。

3.2手烧伤瘢痕挛缩畸形手术整复时机及方法目前对瘢痕挛缩进行整形修复确切的手术时机，多数学者主张待瘢痕稳定后(约伤后1年)再行手术治疗。但手部长期瘢痕挛缩可影响肌肉、肌腱、血管、神经及骨骼的发育，还可引起关节僵硬、脱位、变形等，对儿童的身心发育影响较大。另外，病程长短常影响术后效果，本组1例病人病程超过2年，不但手术难度较大，而且术后手部功能及外观恢复不佳。我们赞成鲁开化等[5]提出的关于瘢痕挛缩整形修复手术时机原则：①任何肉芽创面均应尽早植皮封闭创面及功能锻炼；②一切影响功能的瘢痕挛缩均应尽早松解、植皮或用皮瓣修复；③除以上情况外，均应适当等待直至瘢痕开始萎缩软化后(6个月～1年)再安排手术。儿童生长发育较快，随着年龄增长，瘢痕挛缩程度随之加重，常需多次手术整形消灭瘢痕，改善功能。而指蹼处瘢痕主要影响手指内收和外展而对手指的屈伸活动影响小，手术时间可推迟到瘢痕软化后实施，以免在瘢痕增生期手术而影响手术效果[6]。

3.3注意事项对手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者，手术的目的是松解瘢痕挛缩，矫正畸形，恢复手部功能，通过本组病例总结，在手术整复时以下几点值得注意。(1)对于手指掌侧瘢痕挛缩，手术时不必将瘢痕全部切除，我们采用于瘢痕挛缩张力最大处切开，然后再于侧方作与原切口形成45°角切口，这样能逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，并形成侧方锯齿状切口以避免术后直线瘢痕的形成。(2)术中切忌在同一部位切开过深，应逐级切开充分松解瘢痕挛缩，缓慢被动伸直关节，切忌暴力牵拉强迫伸直手指，以免创面处残存的少量皮下软组织受到强力牵拉而撕裂，使深层的肌腱或骨骼外露，甚至造成神经、血管等组织的损伤。(3)对于松解后有小面积肌腱外露，注意保护腱膜的完整，并尽可能利用周围软组织缝合覆盖。(4)如见瘢痕与肌腱、关节囊、神经血管束粘连，彻底切除瘢痕充分松解挛缩后出现肌腱、关节囊、神经血管束外露，需要转移皮瓣覆盖创面，但由于烧伤创面的特点，选择皮瓣的条件不具备时，可在其上保留一薄层瘢痕组织，但需作横竖网格切开充分松解[7]，创面修复后及时进行各种综合治疗和功能锻炼。

参考文献

[1]芩瑛，石健林，等.烧伤后手指瘢痕挛缩畸形综合治疗的临床研究[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(9)：902—905.

[2]李锦荣，许亚军，等.手部瘢痕挛缩畸形的手术治疗[J].实用手外科杂志，2003，17(1)：23—24.

[3]王成刚，牟滨，赵雁南，等.应用整形原则早期修复手深度烧伤[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(8)：606.

[4]熊爱兵，郭力，廖毅，等.手背深度烧伤早期修复与其功能效果的评价[J].中国临床康复，2006，10(48)：198—199.

[5]鲁开化，艾玉峰，郭树忠，等.烧伤后畸形的整形外科治疗[J].中国修复重建外科杂志，1996，10(4)：237—240.

[6]张强，吴浪，陈军.手烧伤治愈后再次整形的原因分析与治疗[J].医学临床研究，2006，23(1)：89—91.

[7]林闻海，郑廷忠，王庆生，等.手部烧伤瘢痕挛缩畸形的整复[J].河北医学，2006，12(5)：413—6.