输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的预防

输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的预防

张定红

张定红（南京市浦口区中医院妇产科江苏南京211800）

【摘要】目的探讨异位妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠发生的可能病因及预防措施。方法回顾性分析202例异位妊娠腹腔镜保守性手术的临床资料。结果202例异位妊娠行腹腔镜保守性手术,持续性异位妊娠(PEP)发生率1.12%。结论异位妊娠腹腔镜手术后有发生PEP的风险,应正确选择保守手术的病例,改良手术方式,提高手术技巧,彻底清除病灶;避免采用输卵管伞部挤压术;术前血-HCG>3000IU/L,术后常规肌内注射MTX50mg;术后严密观察血-HCG的下降,可有效地预防和降低PEP的发生。

【关键词】腹腔镜异位妊娠持续性

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0076-02

异位妊娠是育龄妇女的常见病，其中主要为输卵管妊娠，随着异位妊娠诊断技术的不断提高，越来越多的异位妊娠得到早期诊断，临床上采用药物杀胚治疗与手术治疗。腹腔镜手术治疗异位妊娠创伤小，恢复快，临床上大部分患者选择腹腔镜微创手术。由于未生育的患者有保留输卵管的愿望，腹腔镜下保守性手术已经成为输卵管妊娠的常用术式。持续性异位妊娠是输卵管妊娠保守性手术后常见的并发症，持续性异位妊娠的发生增加了病人的痛苦与经济负担。现通过对我院的相关病例进行总结分析，探讨如何预防输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术后发生持续性异位妊娠。

1临床资料

1.1一般资料：回顾性分析2007年01月至2011年01月间因输卵管妊娠在我院行腹腔镜下保守性手术186例患者的临床资料，其中发生持续性异位妊娠病例12例，其发生率为6.38%.12例患者年龄在18--42岁，平均为26岁.停经天数为39--70天，平均为52天。停经史者169例，126例有轻度下腹痛;170例有阴道流血，其中输卵管壶腹部妊娠175例,峡部妊娠5例,间质部妊娠4例,伞端妊娠2例。孕产次0～7次,平均14次。既往腹部手术史24例,异位妊娠手术史17例。

1.2手术方法：采用全身麻醉，腹腔镜下手术方式。150例行输卵管开窗术，于输卵管膨大部位的系膜对侧行线型切口，长约包块的大小，取出输卵管妊娠物，创面双极电凝止血。36例行输卵管伞端胚胎挤出术，对伞端或部分壶腹部接近伞端的，将胚胎自伞端挤出，有出血在局部注射垂体后叶素。手术中病灶两端输卵管及系膜共注入氨甲蝶呤50mg。

诊断标准：异位妊娠术后再次发生腹腔内出血或术后血HCG值仍升高、不降或每2～3天下降<20%，可诊断为PEP。

1.3临床表现：12例持续性异位妊娠中有6例术中见绒毛组织少，3例术后第3天复查血HCG下降不明显(下降<20%，),2例术后第3天复查血HCG稍微升高，病人症状与术前无变化，生命征平稳。1例术后均下降明显，出院后每周查血HCG，第2次复查血HCG则又复上升，次日再次复查血HCG，结果均为上升。5例患者术后均持续有少量阴道流血，3例患者出现轻微腹痛。

1.4治疗情况：12例持续性异位妊娠中7例为住院时诊断，行保守治疗;2例保守治疗失败再次腹腔镜手术切除患侧输卵;10例保守治疗成功。门诊复查发现3例由于血HCG值较低，予口服米非司酮治疗，用药2周后血HCG逐渐下降至正常。

PEP的治疗：12例患者中10例行保守治疗成功,其中8例行甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2，单次深部臀肌注射,2例除MTX注射外加服米非司酮(50mg,Bid,3天)。治疗期间监测血HCG变化,1周后血HCG下降不理想的重复MTX注射,复查血HCG至正常为治愈,治疗时间2-6周。2例因保守治疗效果不佳行腹腔镜探查术,术中行患侧输卵管切除术。

2讨论

2.1发生原因：持续性异位妊娠是指异位妊娠行保守治疗后绒毛膜促性腺激素滴度不下降或反而上升，其原因为仍有滋养细胞存活继续分泌，可有阴道不规则流血、腹痛等临床表现，是输卵管妊娠保守治疗后最常见的并发症。输卵管妊娠保守性手术都有未将异位妊娠组织完全去除或杀死胚囊不完全的可能，导致术后持续性异位妊娠的发生。

2.2如何防治：我们需术前仔细了解存在的高危因素。对每例异位妊娠者在腹腔镜手术前均要对发生风险作出评估，术前与患者沟通及术中做好防范措施。发生的高危因素包括:停经时间短，孕龄小，异位妊娠病灶的体积较小，术前水平过高等。异位妊娠包块直径小，停经时间短或血HCG水平过高，说明滋养细胞活性强，保守性手术后的患者发生持续性异位妊娠几率高。

2.3术中预防措施：选择好保守手术方式，慎用挤胚法将妊娠物自输卵管伞端挤出，尤其是壶腹部妊娠时容易造成滋养细胞残留和出血。输卵管线型切口应足够长，以方便取出妊娠物，仔细取出绒毛组织，确保无滋养细胞组织残留。水压分离病灶时注意有无绒毛冲出，冲洗和探查病变部位是否有绒毛残留。如果病灶近子宫侧有出血时，更应仔细检查以防残留滋养细胞组织。手术中尽量使用标本袋取出妊娠物，避免分次钳夹，以免绒毛散落腹腔。手术当中应尽量吸净所有的残存组织碎片和血凝块，手术中冲洗先用少量液体冲洗干净盆腔，然后再冲洗腹腔，以免滋养细胞种植到上腹腔。手术中病灶止血后，于病灶两端输卵管及系膜共注入氨甲蝶呤50mg，注射时重点应在输卵管病灶近子宫端。HCG水平高或术中见绒毛少者，局部注射量应增加，注射时候注意预防药液漏出。

2.4术后监测血HCG：输卵管妊娠保守性手术后监测血HCG是发现的关键，术中绒毛少，术后第3天查HCG。术后每周查血HCG一次，下降不理想的每三天检查1次，直至其降为正常。严密的监测有利于持续性异位妊娠的早诊断，及时治疗。

持续性异位妊娠的治疗应视患者具体情况采取个体化，治疗通过评价临床症状变化来选择具体方法，包括药物治疗与手术治疗，目前主要采用甲氨蝶呤药物治疗，用药途径多采用全身给药。血HCG低可以口服米非司酮治疗，特别是门诊患者，用药过程注意HCG与症状的监测。手术治疗多是用药物治疗无缓解者，或发生腹腔内出血量较多者。总之，对输卵管妊娠进行手术治疗，术前应充分评估是否存在术后发生持续性异位妊娠的高危因素，术前做好知情沟通。术中仔细操作，做好预防发生持续性异位妊娠的措施，提高手术质量，尽量避免持续性异位妊娠的发生。术后做好监测，及时发现及治疗持续性异位妊娠，减少病人的痛苦与经济负担。

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