精索静脉远心端结扎、近心端与髂外静脉吻合术治疗胡桃夹综合征

精索静脉远心端结扎、近心端与髂外静脉吻合术治疗胡桃夹综合征

宫小勇１通讯作者郑伟１薛亚辉１薛超辉１雷毅１

宫小勇１通讯作者郑伟１薛亚辉１薛超辉１雷毅１杜红１高阿妮１杨兵社２陕西中医药大学第二附属医院１．泌尿外科;２．B超室陕西咸阳７１２０００陕西省教育厅专项科研计划项目１２JK０７６２

【摘要】目的:探讨胡桃夹综合征(NutcrackerSyndrome,NCS)的手术方式.方法:NCS患者１１例,临床症状主要表现为蛋白尿和严重的精索静脉淤血曲张,彩色超声及CT示腹主动脉与肠系膜上动脉汇合处角度变小,左肾静脉(leftrenalvein,LRV)变细,行左精索静脉远心端结扎、近心端与髂外静脉吻合术.结果:术后３月复查见精液质量大大提高,蛋白尿症状消失,彩超回报新建静脉循环血流畅通.讨论:NCS患者临床症状表现多样,应将症状,体征和辅助检查结合起来共同决定手术指征,精索静脉远心端结扎、近心端与髂外静脉吻合术是治疗NCS的方法之一,应排除禁忌症,选择合适病例,长期疗效需进一步的观察.【关键词】胡桃夹综合征,精索静脉髂外静脉吻合术【Abstract】ObjectiveToexploretheoperationmethodofNutcrackerSyndrome．Method:１１patientswithNCS,ProteinuriaandseveretesticularveinisthemaＧjorclinlcalsymptoms,DopplercolorultrasoundandCTshowedthattheanglebetweentheabdominalaortaandthesuperiormesentericarterybecomessmall,leftrenalveinthinning．Theoperationmethodisprickingthefarheartsideofleftvein,fittingtheoppositesideandvenailiacatogether．Result:threemonthsaftersurＧgery,spermqualityisbetter,Proteinuriadisappeared,colorDopplerultrasoundshowedthatthenewcircularweresmooth．Discussion:theclinicalsymptomofNCSiscomplex,combinationofsymptomsandauxiliaryexaminationtodetermineindicateonsforsurgery,prickingthefarheartsideofleftvein,fittingtheoppositesideandv【eKneayiliwaocradsto】getherisoneofthemethodstotreatmentNCS,choosethegoodindicateon,longtermefficacyneedsfurtherobservation．nutcrackersyndrome;fittingbetweenspermatidccordveinandexternalvein【中图分类号】R６９２．９【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６７１－０１

左肾静脉(LRV)压迫综合征即是我们所说的“胡桃夹综合征(NCS)”,是LRV受到腹主动脉和肠系膜上动脉分叉挤压引起左肾静脉回流受阻,进而导致临床可见的血尿、腰部疼痛、蛋白尿、精索静脉曲张为主要临床表现的一种疾病,临床较少见.我们从２０１２年４月至今,采用左精索静脉－髂外静脉分流术治疗NCS１１例,损伤小、症状改善明显,具体报告如下:

１资料与方法

１．１临床资料１１例男性患者,年龄处于１９岁到２８岁之间,均以“左阴囊内蚓状团块”主诉收入院,入院初步诊断“精索静脉曲张”.具体症状:患者未自觉腰痛及肉眼可见血尿;经彩色多普勒检查后可见左精索静脉全段明显变粗,管径７．０mm－９．０mm,直到LRV,LRV内径为１２．０mm－１５．０mm,LRV跨越腹主动脉和肠系膜上动脉相交处管腔直径为１．７mm－２．５mm,血液流速增快,给予患者CT及其增强扫描回报双肾实质未见明显异常,LRV平均最宽处直径为１３．５mm,跨越腹主动脉处管径平均为２．１mm,精液总量１．０ml－３．５ml,尿蛋白定性(＋)－(＋＋),３０min－６０min后仍然存在不完全液化现象,精子数目直接镜检０－３/HP,肝肾功能未见异常,２４h尿蛋白定量０．３４g－０．５４g.

１．２手术方法１１例患者采用硬膜外阻滞或硬腰联合麻醉,仰卧位,向右斜３０°,左下腹平行腹股沟韧带内上斜形切口,逐层推开腹膜分离出精索静脉,游离到一定的长度,远端结扎切断于内环口处,同时用血管钳夹闭其另一端,即可出现该处静脉压力升高,管壁怒张迂曲呈淤血状,将断端修剪成一斜面,再分离长度５cm的髂外静脉,用心耳钳钳夹约２/３管腔宽度,于此段管壁前外侧切一５mm－７mm长纵行切口,修剪整齐;使用１％利多卡因溶液冲洗该段管腔及精索静脉保留段远端管腔;随后吻合精索静脉断端与髂外静脉做斜端侧,可以用５－０无损伤血管缝合线;随后开放精索静脉血管阻闭钳,松开髂外静脉心耳钳,湿纱布轻压吻合口３min－５min,观察无明显出血后便可逐层缝合手术切口.

２结果１１例患者术后切口愈合均Ⅰ/甲,术后１月、３月复查尿蛋白定量时均未见明显异常,自觉阴囊坠胀感明显改善,术后３个月复查彩色超声提示LRV内径宽度约１０．０mm－１２．０mm,与术前相比缩窄明显,血流速度较前减慢,从肾静脉开始到精索静脉髂外静脉吻合处精索静脉管径缩窄至６．０mm－８．０mm,吻合处血液流动畅通,方向自精索静脉向髂静脉,无明显缩窄及静脉血栓形成,精液常规检查:量、液化时间、计数、成活率、活力,均较术前明显好转.

３讨论

对于NCS的手术指征,主要有以下几方面:经过保守对症治疗超过２年者或者期待疗法后症状无明显改善反而加重者;出现相应的并发症:腰痛、血尿、蛋白尿、阴囊坠胀等;存在明显肾功能不全并且可以排除其他病因者(１).其外科治疗主要分为介入治疗和手术治疗两种,介入治疗即是在LRV缩窄处置入支架,可采取股静脉穿刺的方法,同时配以球囊扩张肾静脉将支架送入LRV受压处以达到改善血液回流的目的,但该方法手术造价较高,技术难度偏大,同时还存在支架的脱落或变形、静脉再次狭窄、静脉血栓形成等多种危险并发症,并且静脉壁较薄弹性较差,不除外穿透的可能,远期疗效还有待于观察,长期口服抗凝药物仍然是必不可少的治疗,故该方法尚不能广泛开展(２),近年来随着医疗事业的发展,支架的选材有所改进,网状结构自膨式金属支架更易贴附于静脉壁上、降低短缩率和提高顺应性,从而降低再次缩窄、支架脱落或变形、血栓发生等并发症(３),但费用昂贵仍然是不容忽视的因素.开放手术常用术式有两种:(１)肠系膜上动脉移位术,指将肠系膜上动脉切断,与腹主动脉行端侧吻合在LRV下方,会造成肠道血供不足和蠕动减慢,文献报道不多.(２)LRV移位术,指切断LRV后将其与下腔静脉坐端侧吻合,使LRV受压情况改善,该种术式疗效显著,并发症少见,被临床广泛应用.在吴凡等人的报道中,其针对胡桃夹综合症采用左生殖静脉与腔静脉吻合加LRV移位术治疗或单纯用左生殖静脉与腔静脉端侧吻合治疗,结果发现肾脏热缺血时间明显减少,术后患者恢复良好.本组病例从２００７年开始采用扩张了的左精索静脉－髂外静脉分流术,手术方式简洁,创伤微小,利用了侧支血管生成的机理,创建了更加畅通的血液回路,且同时治疗了精索静脉曲张,其有效依据有以下三点:a在手术前用彩色多普勒检查左精索静脉,见其全段扩张,方向从上到下,证实左肾血流通过左精索静脉血流量较大;b术中阻断精索静脉后血管近肾端迅即膨胀扩张,再次验证左精索静脉血流为从上到下方向,且左肾经左精索静脉血流压力较大;c吻合左精索静脉和髂外静脉后,可以明显看出左精索静脉血管阻力减小,管壁舒张压变小,并且手术后的超声扫描也证明了这一点.另外,这种手术方式的切口位于腹腔之外,深度小,方法简单,能够有效避免肾蒂被阻断并起到低温保护肾脏的作用.该术式切口深度小,位于腹腔之外,避免阻断肾蒂及低温保护肾脏,并发症少,吻合口注入髂外静脉角度虽然为一锐角,但只要选择适当的吻合口,血栓则不易形成,一旦术后发生血栓、狭窄等并发症或效果不理想,仍然存在后期行肾静脉移位的机会.当然并不是所有胡桃夹综合症患者都可实施此术式,其最佳适应症是左精索静脉明显扩张、主干全段畅通、分支少者.我们认为,在此手术过程中,原肾静脉仍存在少量血液回流,所以在吻合血管期间,可无需低温保护肾脏.同时本组病例手术表明:左精索静脉髂外静脉吻合术是治疗胡桃夹综合症的一种新术式,但在应用时应注意适应症的选择,并且该手术方式的远期疗效还需进一步研究.

参考文献[１]张鸿坤,沈来根,李鸣,等．左肾静脉胡桃夹征六例的诊断及治疗[J]．中华普通外科杂志,２００１,１６(８):５１１－５１２.[２]王龙,扬金瑞、杨罗艳,等．胡桃夹综合症的诊断和手术治疗[J]．临床泌尿外科杂志,２００６,２１(５):３６０－３６２.[３]梁蔚波,赖彩永,黄君等．胡桃夹征致左侧精索静脉曲张的介入治疗[J]．广东医学,２００８,２９(９):１５１５－１５１６.