腹膜透析及护理

腹膜透析及护理

孙雯萍

孙雯萍

【摘要】总结了腹膜透析的各方面知识，包括腹膜透析的适应症、禁忌症、透析前准备、透析方法及步骤、透析后护理及注意事项、并发症的预防及护理。

【关键词】腹透;护理;综述

【中图分类号】R418【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0102-02

1概念

腹膜透析（PD）简称腹透，是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换腹透液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。其方法包括持续性非卧床腹膜透析（CAPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、持续循环式腹膜透析。

2患者的选择及时机

大多数ESRD的患者都可以选择PD。2001年K/DOQI指南建议肾小球滤过率(GFR)在10.5ml/min·1.73m2开始透析。1999年加拿大肾病学会建议GFR<10ml/min·1.73m2开始透析[1]。

3禁忌症

无绝对禁忌症，但有腹膜广泛粘连或纤维化、弥漫性腹腔感染时不宜做。

4优点与优势

4.1操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。

4.2无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。

4.3保护残余肾功能有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。

4.4对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。

4.5腹透的优势包括可延缓RRF的丢失,稳定血流动力学,减少病毒感染的机会,避免因血透而作血管穿刺和插管引起菌血症的危险,减少输血和促红细胞生成素(EPO)用量等。

5透析前准备

5.1腹腔插管：常用双克夫Tenchoff直管，以耻骨联合上缘作为基准位置，水平向上左旁正中8-9cm处作为置管点。腹透置管后尽可能的两周后才透析，两周内可采用卧位、低容量（小于1500ml）间歇性腹透。若置管后长时间不透析，应定期性腹腔冲洗。

5.2病人准备：排空膀胱；情绪稳定；了解腹透的注意事项

6透析步骤

6.1准备清洁工作台；准备所需物品：双联双袋系统，口罩，碘液微型帽，蓝夹子;戴口罩并清洁双手，打开外袋，取出双联双袋系统，检查拉口环、管路、出口塞和透析液袋是否完好无损；取出身上的短管确保短管处于关闭状态；称量新鲜腹透液并做好记录

6.2连接拉开接口拉环；取下短管上的碘液微型帽；迅速将双联双袋系统与短管相连，连接时应将短管朝下，旋拧双联双袋系统至于电管完全密合

6.3引流用蓝夹子夹住入液管路；将腹透液袋的绿色出口塞折断；悬挂透析液袋；将引流袋放低位；将短管白色开关旋开一半，当感到阻力时停止，开始引流。同时观察引流液是否浑浊；引流完毕后关闭短管

6.4冲洗移开入液管路的蓝夹子；观察透析液流入引流袋；5秒后再用蓝夹子夹住引流管路

6.5灌注打开短管旋钮开关开始灌注；灌注完毕后关闭短管；再用一个蓝夹子夹住入液管路

6.6分离撕开碘液微型帽的外包装；检查帽盖内海面是否浸润碘液；将短管与双联双袋系统分离；将短管朝下、旋拧碘液微型盖盖至完全密合；称量透出液并作好记录；丢弃使用过的物品

7透析注意事项

7.1透析前房间以紫外线照射30分钟，每日2次；用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；更换病人床单、衣服、每日1次；还应注意房间通风换气，门前放置来苏水脚垫。

7.2透析操作时必须严格执行无菌操作技术；透析液注入管应采用密闭式每日换管一次。

7.3透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。

7.4观察病人体温变化，腹部有无压痛，如已有感染，按医嘱予抗生素治疗。

7.5有腹痛的病人可适当调整透析管的位置，透析液的温度、流速和酸碱度。腹胀者可能由于肠蠕动减少所致，可热敷或轻轻按摩腹部；鼓励病人多食富含纤维素的食品，必要时予以表飞鸣，新斯的明等药缓解症状。

7.6做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。

7.7做好监测工作。每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录24小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。

7.8饮食：补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血压者，需限制水和钠的摄入。

7.9加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。

7.10透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。

8并发症的预防及护理

8.1出口和隧道感染：从出口处排出脓性分泌物显示存在感染。红肿可能也可能不是代表感染（证据）。出口处感染是通过出口处脓性分沁物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红肿。导管周围有红肿而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是插管或导管损伤后。如果外口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生但没有感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁（观点）。

8.2腹膜炎：在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff导管。插管的同时给予预防性抗生素可以降低术后感染的风险。在插管前应该先看病人以确定理想的导管出口位置，并确定病人没有便秘。在插管时应静脉给予一次抗生素以降低术后感染的风险。浅涤纶套应离出口处2-3cm。向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险。预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的，针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌管路感染的风险。我们一定要教会病人无菌技术，特别是正确的洗手技术。如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励病人用酒精擦手。如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素。对于一个明确的操作不慎，大多数肾病学家主张给两天疗程的抗生素。侵入性的操作可偶尔造成PD病人的腹膜炎。严重的便秘、肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有相关性。大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史。

8.3营养不良：腹膜透析时，合理的饮食可以起到保持健康和身心愉快的作用。腹膜透析患者可多食优质动物蛋白、富含B族维生素和维生素C的食物、含丰富纤维素的食物。科室应避免食用高磷高钾食品、限制水的摄入、限制甜食和脂肪的摄入。同样，热量的摄入控制也很重要，因腹透患者在腹透液中会吸收部分热量，所以每日所需热能为：理想体重*25千卡。另外，因为腹透时每天大约会丢失8-10克蛋白质，所以每天必须吃适量的蛋白质来补充所丢失的部分。不过为了补充必需氨基酸，应该选择多吃优质的动物蛋白。同时，要控制碳水化合物以及磷例如奶制品、黄豆等其他豆类、钾例如香蕉、橘子、柚子、西红柿等果蔬类以及酒类等的摄入。

8.4腹膜透析充分性：自我感觉良好，精力充沛，食欲好，睡眠好，就说明透析是充分的。当然，还有客观的评估方法，如果你觉得虚弱和贫乏、没有食欲、恶心、眼睑双脚浮肿、皮肤瘙痒或者没有上述症状每半年定期测定KT/V（尿素清除指数）和CCR（每周肌酐清除率），医生将根据这个结果评估透析是否充分。总KT/V推荐在1.5-1.7、周以上，总CCR在40-50L/WK/1.73㎡以上。为了保证透析的效果，在日常治疗中应该注意以下几点：尽量增加每次灌入腹腔的液体量；保证换液次数；保证最佳的腹透液留腹时间；适当使用超水多的腹透液；定期回院检查，保证治疗效果。

参考文献

[1]第3届国际腹膜透析亚洲分会报道；腹膜透析的热点问题探讨；四川大学华西医院肾脏内科；付平，钟慧

作者单位：411100湘雅二医院肾内科